到底应该用面积还是用体积描述梗死病灶？

杨金波，张英魁

脑梗死是一种因脑组织灌注不足而导致的脑细胞缺血缺氧坏死的血管源性疾病，严重威胁着人类健康。不同程度和不同区域的梗死灶有不同的预后和转归，因此，如何精准地描述脑梗死就显得非常重要。

目前在大量中文文献中依然用“面积”大小来描述以脑梗死表现为主的脑血管病变范围。用“大面积”和“脑梗死”作为关键词（时间截至2022年6月），在万方医学数据库中进行标题检索可以得到2517条文献，在中华医学期刊全文数据库中可以得到213条文献；用“large hemispheric infarction”在PubMed中检索题目（时间截至2022年6月），可以得到39条文献；用“large area strokes”作为关键词进行检索（时间截至2022年6月），却几乎检索不到相关文献。“large hemispheric infarction”的意思是大脑半球梗死，并非大面积脑梗死。目前文献对于严重脑梗死用“large strokes”表示，即大的脑梗死[1]。

物体的“面积”是指当物体占据的是二维空间时，其所占空间的大小；而当物体占据的是三维空间时，其所占空间的大小叫作该物体的“体积”。结合卒中临床实际情况来看，脑血管病脑组织的损伤是立体三维空间的而非平面二维空间的。因此，临床和影像学技术上用“体积”描述脑组织损伤和坏死病灶比较合适。

就脑梗死而言，相关文献通常将小的脑梗死称为“腔隙性脑梗死”，近来应用“血管源性腔隙”一词更形象准确地描述了脑组织缺血坏死的状态和结构[2]，很容易想象到它是一个立体的空间结构。此外，用“梗死灶”描述脑梗死状态也比较好，同样可以反映血管树病变导致相应空间范围内的脑组织坏死，可以给人立体空间的感觉。小的“梗死灶”既可以是没有症状的腔隙状态，也可以是“腔隙性脑梗死”；大的“梗死灶”可以导致意识障碍、脑疝甚至死亡[3-4]。因此，从病理本质上来说，脑血管病脑组织的损伤是立体的而非平面的。临床和影像学技术上用“体积”描述脑组织损伤和坏死病灶比较合适，用脑梗死体积描述病灶更加准确、直观、形象、真实。

自从CT成像技术应用于临床尤其是脑血管病的诊断以来，临床对卒中的诊断有了质的飞跃。受技术条件限制，早期的CT扫描多采用逐层扫描的二维成像方式，层厚相对较厚，因此对于缺血性卒中引起的梗死灶的描述也多是从二维“面积”的维度进行。MRI技术具有更优异的软组织对比分辨能力，能够更精确地显示梗死的区域；DWI可以通过探测扩散异常受限的水分子来发现早期的梗死灶并确定其梗死范围；这些都为精准描述脑梗死带来可能。但因为受成像时间、信噪比和空间分辨率等因素的影响，早期的MRI技术也多是基于二维成像，且层面之间还保持了一定的间隔，这对于明确病变的体积带来一定挑战。所以，MRI技术虽然将脑组织的解剖结构还原到更接近于真实的状态，但也沿用了二维“面积”的方式来描述梗死的大小和范围。

随着计算机系统的更新换代，医学影像新技术层出不穷，影像学对脑部血管的认识也从二维空间逐步转向三维空间，从而更真实地还原了脑部血管的立体的空间解剖状态。脑部供血动脉是从主动脉弓发出的向颈部、大脑组织逐级发散的树状结构，每个分支供给不同的区域空间，不同区域之间又有侧支循环相互连接。实现脑部供血的血管树是一个立体的三维结构，所供应的脑组织同样是立体的三维结构，因此脑血管病变导致的脑组织损害也应该是一个立体三维的结构。

目前无论是CT还是MRI对大脑结构都可以进行三维立体成像，可以更准确、更清楚地反映病变组织的形态及其与周围组织的关系。以MRI技术为例，快速和超快速成像序列的涌现使得高空间分辨率和高对比分辨率成像成为常规，这些各向同性容积成像技术为我们提供了从三维空间维度来评估病变大小的可能。此外，国际上很多关于卒中的大队列研究也是根据梗死核心体积的大小来控制入组病例的选择，如缺血性卒中影像学评估后血管内治疗3（endovascular therapy following imaging evaluation for ischemic stroke 3，DEFUSE 3）中以梗死核心体积70 mL作为病例选择的一个标准。

随着人工智能技术的不断融入，加之各种超快速各向同性容积成像技术的发展，在影像诊断和临床科研工作中，用“体积”这一三维概念来描述梗死灶的大小和范围已成为现实。我们建议对于既往所用的“大面积脑梗死”一词，改为“大的脑梗死”，或者“大脑中动脉脑梗死”“大的半球性脑梗死”“占位性恶性脑梗死”等体积相关的表述[3，5-8]。这也需要影像科医师和临床医师共同完成一个观念上的转变。

综上所述，目前用“体积”描述脑梗死或脑出血的大小、形态以及与正常脑组织结构之间的关系，从临床需要的角度来说已然势在必行，而从影像技术的角度来说也已水到渠成。