老年人衰弱干预的研究进展

苏星星，薛东丽，刘芳娥，李安琪

1延安大学医学院，陕西延安 716000；2西安培华学院医学院，陕西西安 710125

我国第七次人口普查显示，2020年≥60岁的老年人口已经达到2.64亿，人口老龄化水平达到18.70%，即将步入中度老龄化社会［1］。随着人口老龄化进程的加速，西方多个国家发现其社区老年人的衰弱患病率已达到4%～10%［2］，我国社区老年人的衰弱发病率为7.4%～14.2%，衰弱的发生率随着年龄的增长而上升［3］。衰弱作为一种与年龄相关的老年综合征，是从一个新的视角来描述衰老过程中的一个中间状态，即当个人由于身体内部储备能力下降，造成各种生理系统的失调，使之更容易受到内源性或外源性压力源的刺激，造成的后果包括跌倒、残疾、住院以及病死率的上升［4］，给家庭、社会以及国家带来了沉重负担，已经成为老年医学领域中的突出问题。衰弱具有多维性，对生理、社会、心理、认知等多个领域产生影响［5-6］。衰弱是潜在可逆的，通过有效干预可以预防衰弱前期向衰弱期转化。国内外对于衰弱的评估工具和影响因素研究已经较为成熟，但干预性研究尚在初步阶段。本文就最近几年国内外关于衰弱的干预措施进行分析归纳，为老年衰弱患者的照护及逆转提供理论依据。

1 衰弱的概述

1.1 衰弱的概念衰弱包含生理（健康状况）、社会（社会活动、社会角色、社会关系）、认知（认知功能）、心理（精神状态）等四个领域的弱化状态［4］。2001年国外学者FRIED等［7］将衰弱定义为一种生理综合征，为了将衰弱与残疾、共病等相鉴别，提出了衰弱表型，其中包括5项指标：①无意识的体质量下降（下降≥前年体质量的5%）；②握持力量减弱；③疲劳感；④行走速度缓慢；⑤活动水平降低。具备3个或3个以上的指标就可定义为生理衰弱。社会衰弱［8］是指个体持续缺乏一种或多种维持其基本需求的社会资源、社会行为及活动、自我健康管理能力。社会衰弱量表包含5项指标：①自己对他人的帮助不够；②社会参与感低；③收入不足；④感到孤独；⑤无法与朋友、亲人交流。具备3个或3个以上就可认为是社会衰弱。目前对于认知和心理方面的衰弱还没有具体的量表可以评估，只能借鉴相关的概念和定义加以描述。2013年国际营养与衰老研究所、国际老年病学对认知衰弱提出了新的理解［6］：认知障碍伴有生理衰弱但排除老年痴呆，认知衰弱可以分为可逆性和潜在可逆的认知障碍。心理衰弱是大脑功能区域与身体衰弱有相似的表现，表现在情绪情感和动机方面的衰弱［9］。衰弱对机体的各个方面产生影响，使不良后果的风险增加。

1.2 衰弱发生的危险因素

1.2.1 社会人口学因素生理或身体衰弱是一种与年龄、性别、多病共存、日常生活能力障碍有关的临床综合征，其中，女性比男性更易引发衰弱，因为老年绝经期的女性容易丧失大量维生素D，导致肌肉力量和姿势步态受到影响。增龄、日常生活能力失能以及患有3种或3种以上的慢性病也是衰弱发生的危险因素［2］。

1.2.2 运动不足运动不足是老年人发生衰弱的危险因素之一，因为锻炼时间太短或训练强度不够，可能会使老年人的肌肉发生萎缩和僵硬，使衰弱发生的危险性增加。王慧敏等［10］对山西省太原市4所养老机构的181例衰弱老年人进行问卷调查，调查结果显示，养老机构老年人的久坐行为与衰弱有相关性，久坐时间越长，身体衰弱的风险越高。生理衰弱也是社会衰弱的独立危险因素，行走速度减慢及握力下降会导致社会衰弱［11］。

1.2.3 营养不良国外一项研究认为，营养不良是老年人衰弱的一个重要的危险因素，基于老年人营养状况与衰弱之间的关系，认为蛋白质的高摄入量与身体衰弱的低发生率有关，高膳食抗氧化能力与较低的衰弱风险有关，例如绿茶、咖啡、蔬菜和水果等抗氧化能力较高，可以降低身体衰弱的风险［12］。而另一项研究则指出，每天补充30 g蛋白质有助于预防和延缓衰弱，但过量的蛋白质可能会起到相反的作用，同时还指出热量、维生素D和钙都对衰弱有一定的影响［13］。另外，饮食模式也会影响衰弱。

1.2.4 其他因素社会衰弱的老年人因为独处而缺乏与外界的沟通交流，产生自卑心理，对生活失去信心，这时候就需要来自家庭及社会的支持和照顾。目前，老年人群很少关注认知衰弱，认为轻度的认知障碍是随着年龄增长而出现的正常现象，而忽略了认知障碍对于老年人的影响。未来可以进行深入的研究。

马潇斌等［14］认为运动、倾诉、饮酒是老年人心理衰弱的影响因素。因为老年人的行动变慢，外出机会减少，参与活动减少而导致老年人心理衰弱；老年人的负面情绪得不到疏解和发泄，找不到人倾诉也会加重老年人的心理衰弱；不饮酒以及戒酒的老年人的心理衰弱得分高于饮酒的老年人，因为戒酒的老年人感到空虚，心理压力得不到缓解，加重老年人的心理衰弱。

1.3 衰弱的不良结局研究显示，衰弱与跌倒、失能、抑郁、住院、残疾及死亡等不良健康后果有关［15-16］，其中衰弱可以笼统地理解为生理衰弱，关于生理或身体衰弱的影响研究已经较为成熟，但是社会、心理、认知衰弱的不良结局尚在探索阶段。日本一横断面调查研究结果表明，社会衰弱与社区老年人的认知能力、身体状态呈负相关，由于社会衰弱的老年人缺乏社交活动、社会参与感低而导致身体功能缺陷和认知功能缺陷［17］。赵欧等［18］调查住院患者的社会衰弱情况，研究结果显示，不经常外出活动会使老年患者肌肉力量减少而造成跌倒、骨质疏松、行走速度减慢、握力降低等不良后果，不参加社会活动，缺乏与人交流而间接导致患者失眠、抑郁，进一步证实了社会衰弱与身体功能和心理功能呈负相关。另一项研究表明，社会衰弱与失能、残疾、死亡等不良结局有关［19］。由此可见社会衰弱进一步发展会造成更严重的后果。认知衰弱常伴有生理衰弱和轻度认知障碍，会导致跌倒、骨折、痴呆、二次住院、身体残疾以及病死率的上升［20］。心理衰弱［9］表现为持续性的情绪低落，如抑郁、恐惧、焦虑或愤懑，对生活失去目标。衰弱亚型之间也有重叠，例如生理衰弱与心理衰弱主要集中表现在抑郁状态上，二者共同导致失眠、活动无耐力、对任何事情失去兴趣。衰弱是介于健康与疾病之间的中间状态，是潜在可逆的［21］。

2 老年人衰弱的干预措施

2.1 生理衰弱的干预生理衰弱主要从日常饮食和运动锻炼来进行干预，改善躯体症状，延缓衰弱。

2.1.1 营养干预国外有一项研究调查，涉及到五个国家（英国、法国、荷兰、意大利和波兰），在经过为期12个月地中海饮食（多蔬菜水果、少肉类）干预衰弱患者的肠内菌群后，研究结果表明，地中海饮食改变了身体衰弱患者的肠内菌群，也改善了他们的衰弱水平，促进了健康衰老［22］。营养干预对于生理衰弱的作用应该引起人们的广泛关注，通过调整饮食结构，并帮助制定个性化的饮食方案，有利于预防及延缓老年人衰弱的发生、发展。

2.1.2 运动干预运动干预可以改善肌肉的数量和强度，改善躯体状态从而预防和延缓衰弱的发生［23］。王慧敏等［10］发现，通过减少久坐时间和增加体育锻炼可以预防以及延缓老年人身体衰弱的发生。研究表明，运动锻炼是改善身体衰弱的常规干预措施之一［24］，大部分的运动锻炼主要集中在灵活、平衡、阻力和耐力练习，但对身体功能最有效的方案是首先从灵活性和平衡性开始训练，其次是阻力和耐力的锻炼，渐进性的适度运动可能会吸引依从性较差的、久坐的、身体衰弱的老年人。根据老年人身体机能的变化逐渐调整运动方案，从易到难，由简到繁，讲究适度、渐进原则。在一项荟萃分析中，纳入的46项研究中就有23项是关于体育锻炼的，其中10项是关于有氧、平衡和协调、身体力量的混合运动，结果表明体育锻炼降低了衰弱的指标，改善了衰弱水平［25］。

2.1.3 营养和运动联合干预据有关研究表明，将补充以蛋白质为主的营养干预与肌肉力量训练为主的运动干预相结合可以改善衰弱状态，是预防或延缓身体衰弱的最简便、最有效的干预措施［25］。衰弱是一种复杂的老年综合征，与单纯的营养或运动干预相比，营养和运动联合干预明显优于两者。另外，一项关于营养和运动对衰弱不同时期炎症因子影响的研究表明，营养和运动干预可以延缓衰弱不同时期老年患者炎症因素的影响［26］。康复训练作为运动锻炼的一种，也可以改善老年人的衰弱状态。张佟等［27］研究关于营养和运动康复锻炼对衰弱老年人的干预，将250例年龄≥60岁的老年住院患者随机分为观察组131例、对照组119例。对照组给予常规护理，观察组在此基础上进行循序渐进的康复运动，先从平衡和灵活性开始锻炼，然后进行阻力和耐力的有氧训练，并在家人的帮助下增加营养补充剂（如肌酸、氨基酸、维生素D、类胡萝卜素），结果表明在营养和康复运动干预6个月后，降低了衰弱老年人的不良行为后果，改善了预后。

目前国内关于衰弱干预的研究尚在初步阶段，单纯的营养或运动干预比较少，可能与单一的干预相比，联合干预的效果比较显著，对改善衰弱的作用更大。

2.2 社会衰弱的干预适当的室外活动可以预防和延缓社会衰弱的发生［11］。社会支持［28］尤其是家庭成员对失能衰弱老年人的影响较大，根据我国传统的家庭观念，对老年人最好的赡养就是亲自照顾他的生活起居，但是也会因家人的过度照护而导致失能患者逐渐失去自理能力。20世纪70年代提出了赋权理论，赋权理论不仅可以为失能老年人提供照顾，还可以在专业的指导下进行康复锻炼，鼓励患者积极、主动地参与其中，从而提高其自理能力，改善社会衰弱。除了家人以外，朋友在我们的生活中也扮演着重要的角色，叶丽钦等［29］研究社会支持对血液透析老年患者衰弱的影响，结果表明社会支持尤其是来自亲密朋友或病友的支持，会让患者与他人建立深厚的友谊，诉说自己的心事，保持身心愉悦，对改善衰弱有积极的作用。另一项研究指出，结合家庭资源和社会资源的社会支持，提供基本的生活和医疗资源，提高患者的生活满意度，对待生活的态度越积极，社会衰弱的发生率越低［30］。

社会衰弱不仅受到个人生理衰弱的影响，还与周围环境有关。尤其是衰弱前身体健康状况良好，社交范围广的老年人，由于社会衰弱，老年患者身份由照顾者转变为被照顾者，人际关系的转变使得老年人的心理状态发生转变，自我感受负担加重。提示有衰弱老人的家庭，除了关注其身体健康还要关注其心理健康，照顾者在陪伴的同时也要让老年人参与到日常的锻炼中，让他们感受到自己是被需要的，提升他们的社会责任感。

2.3 认知衰弱的干预

2.3.1 运动训练一项随机对照研究显示，认知衰弱被认为是由身体衰弱引起的而不是神经退行性改变的过程，身体衰弱和轻度认知障碍是可逆的，适度的阻力运动训练可以改善认知衰弱患者的身体衰弱和认知功能［31］。在一项包含90例老年认知衰弱患者的研究中，对患者进行多组分运动处方（有氧、平衡、柔韧、抗阻运动）连续12周的干预，每周3次，每次45 min，结果显示多组分处方运动对认知衰弱患者的衰弱和轻度认知障碍具有改善作用［32］。此次研究的样本量较少，未来需要更多的样本数据来进一步进行分析。

2.3.2 认知训练衰弱使老年人发生认知损害的风险增加，大脑功能发生退行性改变，研究表明，大脑具有可塑性，在外部环境及学习经验等影响下会发生大脑功能和结构的重塑［33］。王昳丽等［34］基于大脑的重塑性这个基础理论，认为系统的认知训练（定向、记忆、计算、分析、理解、判断等）可以改善认知衰弱老年人的定向能力、记忆力、注意力、执行能力和语言能力，可以提高轻度认知功能障碍患者的认知能力，提升其生活质量并延缓认知衰弱的发生。认知训练作为改善老年人认知衰弱的干预方法之一，主要用于改善特定的认知功能，针对性较强，可以根据特定的患者灵活调整干预方案，制定个性化的措施。

2.3.3 综合干预认知衰弱是由多种因素共同作用的结果，与单一的干预措施相比，综合性的干预措施能够发挥更大的效果。一项干预研究显示，弹力带运动联合认知训练有助于改善社区衰弱老年人的身体衰弱、认知功能，能够延缓或逆转认知衰弱的发展［35］。白治繁等［36］探讨怀旧联合认知行为干预对养老机构老年人认知衰弱的影响，显示干预组老年人认知功能的定向力、注意力、计算力、记忆力均高于对照组，结果表明怀旧联合认知行为干预可以改善老年人的认知功能。综合性干预措施对于认知衰弱的效果，未来仍需更严谨的设计进行更多的纵向研究探讨它的具体效果。

关于认知衰弱的干预比较少，大多数都是认知功能训练，基于人的大脑具有重塑性这个理论，通过外界环境的刺激使大脑中枢兴奋，促进基因重组，修复神经通路，改善患者的认知障碍。近年来，基于认知训练的综合性干预措施使认知衰弱的老年人收益颇多，未来可以继续进行这一方面的研究。

2.4 心理衰弱的干预

2.4.1 运动干预马潇斌等［14］认为，运动锻炼可以改善生理衰弱，并对心理衰弱有着积极的作用，运动可以使中枢神经系统兴奋，肌肉的运动反馈给大脑，大脑调动兴奋中枢可以使衰弱老年人保持良好的心态，对生活充满信心，改善心理状态，延缓心理衰弱。在运动的过程中也可以与志同道合的友人进行沟通交流，发展兴趣爱好，提升自己的主观幸福感，提高生活质量并延缓老年人的心理衰弱。

2.4.2 其他干预有研究表明，适量的饮酒会使循环系统兴奋，减轻压力，保持心情舒畅，有助于心理健康［37］。音乐放松疗法［38］是临床心理学中的最重要的治疗方法之一，尤其是轻柔缓慢的音乐，音量50 dB每次25 min可以使人放松，减轻焦虑、恐惧、抑郁等负面情绪，提高心理素质，改善老年人心理衰弱。呼吸训练也可以降低患者的焦虑恐惧等负面情绪。目前关于音乐放松疗法和呼吸训练在心理衰弱老年人的应用研究较少，但为心理衰弱老年人的管理拓展了思路，提出了一种潜在的创新策略。

3 展望

目前关于生理衰弱的干预方案已经较为成熟，主要以运动干预、营养干预、营养和运动联合干预为主，而社会衰弱、心理衰弱、认知衰弱最近几年才被提出，还没有具体的定义、量表以及系统性的干预措施，所以需要进一步地了解相关病理生理机制以及衰弱标准。关于衰弱的非药物干预已经较为成熟，未来可以探索药物干预方面的研究，加强对治疗衰弱药物的研究，为延缓衰弱提供更多的可能性，探索更多适合我国老年人的多元化干预措施。

利益冲突所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明苏星星：查阅文献、文献研究，文章构思与设计，文献收集及论文撰写；李安琪，薛东丽：查阅文献、文献研究；刘芳娥：文章修订、审阅