房间隔缺损封堵术后成功植入LAmbre左心耳封堵器1例

柳芳美， 王 健， 邓 敏， 袁 静， 廖清池

心房颤动（房颤）是一种心律失常性疾病，临床发病率高，心源性血栓栓塞所致中风是房颤的一项临床常见并发症，轻则致残，重则死亡。既往研究证实，与口服抗凝治疗相比，对于具有高血栓栓塞和出血风险的非瓣膜性房颤患者，左心耳封堵（LAAC）治疗是一种安全有效的替代方法［1］。房间隔穿刺是行LAAC的一个关键步骤，也是一项技术难点，既往研究把曾行房间隔缺损（ASD）封堵术的患者列为LAAC的禁忌证［2］。

1 临床资料

患者女，48岁。有房颤及高血压病史。2017年3月行ASD封堵术。患者规律服用华法林，但INR值波动较大，2019年5月开始因间歇出现阴道出血（考虑与子宫肌瘤有关）而间断服用华法林，2019年12月在停服华法林1个月后突发急性脑梗死，2020年5月患者再次发作急性脑梗死。CHA2DS2VASc评分4分（高血压1分，脑卒中2分，女性1分），HAS-BLED评分4分（高血压1分，脑卒中1分，出血病史1分，异常INR值1分）。

入院检查：经胸超声心动图示心脏射血分数正常，经食管超声心动图（TEE）可见封闭良好的ASD封堵器，左心房内径46 mm，左心耳呈菜花型，左心房及左心耳（LAA）处未探及血栓影。心脏CT及左心耳测量：左心耳开口横断面大小37.0 mm×27.6 mm（二维）（图1①）；深度37.2 mm、39.4 mm（三维）（图1②）；肺静脉未见明显异常强化影及充盈缺损影；左心耳内增强后无明显充盈缺损影；房间隔封堵器下缘距离心房后壁距离19.86 mm（图1③）；肺动脉干扩张，直径37 mm。

图1 术前心脏CT检查及左心耳测量

全身麻醉，在透视及TEE指导下经右侧股静脉路径行左心耳封堵术，穿刺定位于ASD封堵器下后方，RAO15°；在TEE引导下定位于ASD封堵器下后方；行左心耳造影示，左心耳着陆区直径（29.5±1.8）mm，封堵区直径（33.3±2.0）mm；选择LAmbre左心耳封堵器32～36 mm（先健科技，深圳）经由10 F封堵器输送鞘管（先健科技，深圳）送至左心耳并展开，X线透视下封堵器形态好，牵拉试验后，再次造影见封堵器形态好，TEE提示封堵器无移位，位置良好，二尖瓣启闭及肺静脉开口不受影响，无残余漏，符合COST原则后释放封堵器。患者术后恢复好，顺利出院。

2 讨论

目前尚无指南明确推荐房颤合并ASD患者的治疗方案［3］。对于房颤合并ASD的患者，可行ASD封堵术同时行抗凝治疗，以降低心源性血栓栓塞风险。此例患者在ASD行封堵术后接受了规范的抗凝治疗，但在术后2年左右开始反复出现出血及血栓栓塞，遂入院行左心耳封堵术。对于有ASD介入封堵适应证的房颤患者，若年龄较大，左心房较大，同时不能耐受抗凝治疗或存在抗凝禁忌或规范服用抗凝药物后仍发生心源性脑卒中事件，可同期行LAAC联合ASD封堵术［4］。研究发现既往无房颤的ASD患者在行闭合术（手术或封堵）后10年的房颤累积发病率为11%，而普通人群为2%［5］。伴有房颤的ASD患者行闭合术后继续使用抗凝药物，卒中风险较普通人群增加2倍。2019年欧洲LACC专家共识提出了关于不合并房颤的ASD患者可考虑在行ASD封堵的同时行LACC的预防概念［6］。

行LACC的一个关键步骤为房间隔穿刺，选择安全有效的穿刺位置是LAAC能否成功的重要限制条件。对于既往曾行ASD或卵圆孔未闭封堵术的患者行房间隔穿刺，可操作空间较小，手术难度明显增大。近年来，陆续有关于ASD或卵圆孔未闭封堵术后行LAAC的报道［7-9］。

对于既往曾行ASD或卵圆孔未闭封堵术的患者行LAAC，术前需完善TEE、心脏CT、ICE检查，明确左心耳形态、体部走向并评估ASD封堵器周围是否有足够的空间进行房间隔穿刺。多选择ASD封堵器下后方作为房间隔穿刺点；若ASD封堵器后方无充足空间，亦可选择封堵器下方或封堵器前方主动脉后，但需谨慎，谨防穿刺到主动脉［7］；无论是使用LAmbre还是Watchman封堵器，均要求输送鞘与左心耳体部走向的同轴性好，对穿刺技巧的要求无差别。Gloekler等［8］术前使用CT及TEE检查显示ASD封堵器周围没有足够的空间用来房间隔穿刺，遂采用了经ASD封堵器路径行房间隔穿刺。Li等［10］亦成功经ASD封堵器入路穿刺完成房颤射频消融术。心脏CT用于术前对房间隔形态的评估，可以准确地描绘出封堵器边缘距离房间隔边缘的距离。王子荣等［11］研究也提示心脏CT三维重建术，可用于左心耳封堵术的术前评估及术后随访，其有效性与TEE比较无显著差异。本研究术前亦采用心脏CT检查同时行左心耳测量，ASD封堵器下缘到心房后壁有比较充足空间，遂选择在ASD封堵器的下后方行房间隔穿刺术。同时行心脏CT检查发现肺动脉明显增粗，这要求左心耳封堵器型号的选择不宜过大，以免压迫肺动脉干。

本例手术的成功为ASD或卵圆孔未闭封堵术后的房颤患者植入LAmbre左心耳封堵器提供临床借鉴。