改良口腔护理方法在机械通气患者中的应用

夏 宇，闵照勤

驻马店市中心医院重症医学科，河南 驻马店 463000

机械通气是治疗急慢性重病、急诊重症监护室抢救的主要方法之一，但建立人工气道后可造成患者呼吸道、口咽部分泌物水分丢失，导致口腔内的微生态环境发生改变，为细菌繁殖提供环境，影响口腔卫生［1-2］。此外，气管导管易脱落，口腔护理操作范围较小，清洁度较低，易发生呼吸机相关性肺炎（VAP），而护理人员多注重护理数量，其效果不理想［3］。因而进行口腔护理方法改良具有必要性。基于此，本研究通过观察机械通气患者采用改良口腔护理的效果，为临床干预提供参考，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究经医院医学伦理委员会批准，回顾性分析2019年8月—2020年8月期间驻马店市中心医院收治的100例行机械通气的患者临床资料。纳入标准：（1）机械通气时间≥72 h。（2）临床资料完整。（3）未预先采用抗真菌或抗病毒治疗。排除标准：（1）有义齿或龋齿的患者。（2）伴有口鼻腔外伤、畸形的患者。（3）肺部感染、放化疗史的患者。将2019年8月—2020年2月采用常规口腔护理的50例患者纳入对照组，将2020 年3 月—2020 年8 月采用改良口腔护理的50例患者纳入研究组。对照组男31例，女19例；年龄38～69 岁，平均年龄（49.62±2.08）岁；呼吸疾病15 例，神经疾病25 例，循环疾病10 例。研究组男33 例，女17 例；年龄36～72 岁，平均年龄（49.65±2.11）岁；呼吸疾病13 例，神经疾病26 例，循环疾病11 例。两组一般资料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组采用常规口腔护理。机械通气期间需调节室内温度为20～22 ℃，湿度为55%～60%，并定时通风，保证室内空气通畅。严格执行无菌操作，按照要求严格执行手卫生、戴口罩、帽子；口腔护理时摇高床头30°，将患者的头偏向一侧，使用止血钳夹住消毒的卫生棉球对患者的口唇、牙齿、上颚及舌苔等进行擦洗（时间＞2 min），每日于07：00、19：00进行擦洗；每日对呼吸机附件进行消毒，更换蒸馏水；检查气管固定深度并每日更换一次性牙垫。研究组在对照组的基础上采用改良口腔护理。（1）准备。护理前对口腔情况进行评估，确定相应的护理方法、护理频率。（2）涮洗口腔。重度口腔功能障碍者，采用电动牙刷蘸取无泡沫牙膏刷牙，采用螺旋式方法适当清洁咬合面，而轻中度患者采用儿童牙刷蘸取0.12%的氯己定液涮洗口腔。（3）冲洗口腔。冲洗前需用气囊测压器调节气管导管气囊（充气维持在25 cmH2O），保证气管插管与支气管内壁为完全密闭状态，避免冲洗液流入肺部；冲洗时护理人员需固定患者的头部，从患者的一侧口角注入冲洗液，一手固定气管插管，另一手采用吸痰管从患者的另一侧口角吸净冲洗液，冲洗时需观察患者的生命体征，若出现异常情况需立即停止。（4）冲洗后护理。结束后，采用护唇膏涂抹患者口唇并更换牙垫，妥善固定气管导管，洗净残留物并调节导管气囊压力至最小闭合压力，每日于07：00、19：00 分别护理1 次（重度患者可增加护理频率1～2次）。

1.3 观察指标

（1）口腔情况。护理前，护理7 d 后采用改良Beck 口腔评估法（Beck）［4］评估两组患者的口腔情况，该量表对患者口唇、牙龈/口腔、舌头、牙齿及分泌物5 个方面评估，按照1～4 分评估（1 分为口腔功能完好，4 分为口腔损伤严重），总分5～20 分，分值越高口腔卫生越差。（2）口腔痰液微生物情况。护理7 d 后，采集患者的痰液，5 000 r/min 离心15 min，取沉淀涂片进行痰培养，检测痰液中的病原菌情况。（3）呼吸机相关性肺炎（VAP）情况。参照《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》［5］，若患者胸部X 线可见新发生或进展的浸润影，并满足下述至少两项：体温＞38 ℃或＜36 ℃。外周血白细胞计数＞10×109/L 或＜4×109/L。气管支气管出现脓性分泌物，则可判断为发生VAP。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间用独立样本t 检验，组内用配对样本t 检验，计数资料用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者口腔Beck评分情况

护理前，两组患者Beck评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理7 d 后，两组患者Beck 评分均低于护理前，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者口腔Beck评 分情况对比（±s） 分

表1 两组患者口腔Beck评 分情况对比（±s） 分

组别研究组（n=50）对照组（n=50）t值P值护理前15.18±1.02 15.23±1.05 0.242 0.810护理后7.42±0.44 11.08±0.53 37.571＜0.001 t值83.321 47.517 P值＜0.001＜0.001

2.2 两组患者口腔痰液微生物情况

研究组患者口腔痰液原菌检出数少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者口腔痰液微生物情况 例（%）

2.3 两组患者VAP情况

研究组患者VAP发生率2.00%（1/50），低于对照组的16.00%（8/50），差异有统计学意义（χ2=4.396，P=0.036）。

3 讨论

目前，机械通气患者口腔护理暂无统一的指南，仍处于循证探索阶段，因而如何选择口腔护理的方法、护理频率等以达到有效清洁口腔、减低口腔细菌数量是临床护理人员关注的重点。改良口腔护理是在常规口腔护理的基础上利用有效的资源，采取综合性的方式进行干预，可弥补常规口腔护理的不足，因而在提高口腔护理效果上可能具有一定的价值。

本研究结果显示，护理7 d 后，研究组Beck 评分低于对照组，提示了机械通气患者采用改良口腔护理改善口腔情况更有效。改良口腔护理在护理前对患者的口腔情况进行评估，护理方式更契合患者的实际情况；对于重度口腔患者采用电动牙刷进行清洁，由于高速旋转而产生的轻微振动，清洁口腔同时可促进口腔的血液循环，按摩牙龈组织，改善患者口腔情况；轻中度患者采用儿童牙刷清洁，牙刷头小，便于伸入口腔内侧进行刷洗且毛质细软，对牙龈损伤较小［6-7］。

本研究中，研究组患者口腔痰液原菌检出数少于对照组，表明机械通气患者采用改良口腔护理可减少病原菌的定植。这主要是因为，常规口腔护理中主要采用棉球进行擦拭，但是由于摩擦系数小很难对患者的牙齿表面、舌苔等部分进行有效清洁；而改良口腔护理中利用机械设备进行清洁，清洁度较高可减少革兰氏阴性菌贮存［8］。且利用复方氯己定进行口腔冲洗，可减少口咽部及套囊上滞留物内细菌含量，进而改善口腔情况［9］。

本研究中研究组患者VAP发生率低于对照组，可见机械通气患者采用改良口腔护理可降低VAP发生率。原因在于，VAP是行机械通气患者较为常见的并发症之一，可增加患者住院时间，抗菌药使用量，并增加重症患者的病死率。VAP的发生除了自身的应激创伤相关，还与耐药菌产生和条件致病菌产生相关。改良口腔护理利用机械因素与复方氯己定进行口腔护理可提高口腔的清洁度，减少口腔内的定植菌，降低VAP 发生率［10］。由此可见，改良口腔护理操作较为简单，可为机械通气患者口腔护理工作提供一定的参考依据。

综上所述，机械通气患者采用改良口腔护理可改善口腔卫生，减少病原菌的定植并降低VAP发生率，值得临床推广应用。