中西医结合治疗稳定期非节段型白癜风25例临床观察

吴志强 孙 唯 刘楚仪 周平华 伍星蓉 戴 誉 邓 沙

1.长沙市第四医院皮肤科，湖南 长沙 410006；2.长沙市第四医院康复医学科，湖南 长沙 410006

白癜风是一种常见的获得性色素脱失性皮肤黏膜病，以皮肤颜色减退、变白，境界清楚，无自觉症状为临床特征[1]，传统医学称白癜风为“白癜”“白驳风”等。白癜风病因极其复杂，发病机制尚不明确，本病虽不致死致残，因其好发于暴露部位，严重影响患者外形美观，往往对患者的心理、社交和生活产生极大的负面影响，因而白癜风患者通常会有强烈的治疗意愿。目前白癜风的治疗方法较多，但总体来说疗效有限。308 nm 准分子光是目前公认治疗白癜风的有效方法之一[2]。毫火针作为中医外治疗法的代表，具有操作简便、疗效确切、治疗费低等优点，已逐渐成为治疗白癜风的新趋势[3]。非节段型白癜风临床最为常见，近年来成为皮肤科医师的关注热点，同时因考虑到毫火针治疗进展期白癜风时可能继发同形反应。因此，本课题选择研究对象为非节段型稳定期白癜风患者。笔者团队旨在发挥传统中医外治与现代医学光电技术结合在皮肤病治疗上的优势互补，采用毫火针联合308 nm准分子光及外用他克莫司软膏治疗稳定期非节段型白癜风患者，以进一步评价其临床疗效与安全性，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年9月至2020年9月笔者医院皮肤科就诊的75例白癜风患者为研究对象。根据随机数字表法分为治疗组、对照1组、对照2组，每组25例。所有患者均符合稳定期非节段型白癜风的诊断标准，其中治疗组男13例，女12例；年龄12～65岁，平均(32.12±10.51)岁；病程1～9.5年，平均(4.11±3.40)年。对照1组男12例，女13例；年龄12～65岁，平均(33.27±10.19)岁；病程1～9.3年，平均(4.35±3.23)年。对照2组男13例，女12例；年龄12～65岁，平均(34.18±9.86)岁；病程1～9.4年，平均(4.26±3.65)年。皮损主要分布在面颈部、躯干、四肢等部位。三组性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，各组间具有可比性。所有患者均自愿签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会审批通过。

纳入标准：①年龄12～65岁，性别不限；②符合西医白癜风诊断标准，该标准依照《中国临床皮肤病学》[4]制定；③符合中医白癜风诊断标准，该标准依照《中医病症诊断疗效标准》[5]制定；④所有研究对象符合《白癜风诊疗共识(2018版)》中非节段型分型及稳定期判定标准，稳定期判定[6]：a.白癜风皮损至少稳定1年；b.临床特征：白斑呈瓷白色，境界清楚或色素沉着；c.无同形反应(≥1年)；d.Wood 灯：皮损颜色呈白色，边界清晰，Wood灯下皮损面积≤目测面积。以上4条符合至少2条即提示稳定期。非节段型包括：散发型、泛发型、面颈型、肢端型和黏膜型；⑤近1个月内未接受过光疗或使用过糖皮质激素、免疫抑制剂或免疫调节剂者。

排除标准：①妊娠期或哺乳期妇女；②有光敏性疾病或紫外线照射禁忌症的患者(如着色性干皮病、红斑狼疮、白内障等)；③合并有冠心病、高血压病、肝肾功能异常、凝血功能障碍、精神异常及皮肤癌病史者；④晕针者、对火针治疗抵触者及瘢痕体质患者；⑤进展期或节段型白癜风；⑥对他克莫司过敏者。

剔除标准：①失访或未按要求复诊者；②依从性差或擅自更换治疗方案者；③患者资料不全，影响疗效和安全性判断者；④出现严重不良反应或意外妊娠；⑤研究者认为受试者有必要终止本研究。

1.2 治疗方法

1.2.1 分组及治疗方案 将75例入选研究对象，按照随机数字表法分为三组，每组25例，三组均给予0.1%他克莫司软膏(四川明欣药业有限责任公司，国药准字H20123430)局部外用，每天2次，疗程12周。在此基础上，各组分别给予以下对应治疗。

1.2.2 对照1组 采用毫火针(毫针规格 0.30 mm×25 mm，苏州市华伦医疗用品有限公司)治疗，取穴：阿是穴(局部皮损处)。操作方法：①术前准备,患者取舒适体位，充分暴露皮损;②常规消毒,75% 医用乙醇消毒患处及周围皮肤;③针刺操作,术者左手持酒精灯，右手握持毫火针，在酒精灯外焰，毫火针由针体烧至针尖，针尖烧至炽白色，快速刺入皮损部位，直入直出，由皮损外缘往中央点刺；针刺深度不超过皮损基底部，以轻微出血为度；针刺间距尽量均匀，约为5 mm；针刺面积约为皮损面积80%以上；操作要点为“稳、准、快”;④疗程,每周2次，疗程通常为12周。⑤嘱患者毫火针治疗24 h内避免沾水以防感染，若出现感染可外用莫匹罗星软膏治疗。

1.2.3 对照2组 采用308 nm准分子光治疗仪(重庆半岛医疗科技有限公司，型号XECL-308C)光照治疗。初始治疗剂量通常为100 mJ/cm2，后续治疗剂量加减方法如下：无红斑出现，剂量增加15%～25%；红斑持续小于24 h，剂量增加50 mJ/cm2；红斑持续24～48 h，维持原治疗剂量；红斑持续48～72 h，剂量减50 mJ/cm2；红斑持续大于72 h，出现水疱或灼痛，待上述症状消失后，剂量减100 mJ/cm2。每周治疗2次，通常3～4 d/次，持续治疗12周。如治疗后症状恢复，则可停止光疗。治疗期间要求患者全程闭眼，并佩戴专用护目镜并以保护患者的眼睛。

1.2.4 治疗组 局部皮损接受毫火针点刺治疗，10 min后给予308 nm准分子光照射治疗。毫火针方法同对照1组，308 nm准分子光照射同对照2组，疗程为12周。

1.3 疗效判定 三组均于治疗前、治疗6周后、治疗12周结束后由两名固定的皮肤科副主任医师来进行记录评估，包括皮损部位、面积、色素恢复情况以及有无新发皮损等，并同时记录不良反应情况，进行疗效判定。参照中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组2018年制定的白癜风疗效判定标准[7]。痊愈：白斑全部消退，恢复正常肤色；显效：白斑部分消退或缩小，且50%以上皮损恢复正常肤色；好转：白斑部分消退或缩小，恢复面积占皮损面积为10%～49%；无效：白斑无色素再生或缩小，恢复面积占皮损面积<10%。总有效率=(痊愈+显效+好转)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 三组临床疗效比较 本研究入选病例共75例白癜风患者，研究中因依从性差或其他原因不能按时治疗脱落3例，其中治疗组脱落2例，对照组1脱落1例，最终72例患者完成全疗程临床研究。治疗6周、12周后三组临床疗效如表1所示，治疗12周后，治疗组有效率均高于对照1组和对照2组，差异均有统计学意义(P<0.05)。对照组1和对照组2有效率比较，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 三组临床疗效比较 (例)

2.2 三组起效时间比较 以色素脱失斑出现缩小或中间出现色素岛的复色开始时间为起效时间。治疗组与对照组 1、对照组2平均起效时间比较差异均有统计学意义(P<0.05)；对照组1与对照组2平均起效时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 三组治疗期间不良反应 治疗组有2例患者在准分子光治疗中出现局部的烧灼感，暂停照射、冷湿敷、降低治疗能量等处理后缓解，并继续完成研究。其中有2例患者在外用他克莫司治疗中出现红斑、烧灼感，不影响治疗，未予处理；对照1组中有2例患者在接受毫火针治疗后局部出现轻度红肿，外用莫匹罗星软膏3 d后，皮损痊愈。对照2组中有2例患者在准分子光治疗中出现局部照射部位水疱，并有灼痛，予停止光疗后，外用氟芬那酸丁酯软膏后症状缓解。对照1、2组在外用他克莫司软膏治疗中，均有2例患者出现红斑、烧灼感，均不影响治疗，未予处理。治疗组与对照组1、对照组2不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 三组起效时间比较

3 讨论

白癜风为皮肤科常见病、多发病，流行病学调查显示，全世界白癜风发病率为0.1%～2%，我国人群患病率为0.56%，可发生于任何年龄，男女发病率大致相等，但以儿童及青壮年多见[8]。白癜风病因复杂，主要涉及自身免疫因素、遗传因素、精神和神经因素、氧化应激、黑素细胞自毁、黑素细胞内在缺陷及自噬异常等诸多学说[9]。正是由于白癜风的病因及发病机制尚未完全明确，导致目前治疗困难，而对于稳定期白癜风的治疗效果更是不甚理想。白癜风治疗目标在于控制疾病发展、促进黑素细胞再生和黑素形成及修复内环境。

治疗前首先应明确白癜风的分型和病情评估，这是关系到白癜风疗效的最重要因素，更是选择更佳的治疗方案的前提。根据皮损分布特点，白癜风分为节段型、非节段型、混合型及未定类型4型，其中非节段型白癜风(Non-segmental vitiligo，NSV)临床最为常见，约占总病例数的90%，可以局限、散在或广泛分布[10]，目前认为NSV皮损的分布模式与性别、发病年龄、自身免疫病病史或家族史以及白癜风家族史等多因素均有相关性[11]。根据疾病进程与临床特征，白癜风又分为进展期和稳定期，而稳定期白斑停止发展，呈乳白色或瓷白色，边缘清晰，可见色素岛或边缘色素加深[12]。目前进展期主张早期糖皮质激素介入，可尽快阻止氧化应激和减轻免疫损伤，以控制症状和改善预后，而稳定期白癜风在临床上主要治疗方法为联合治疗，如中西医结合、光疗联合药物、光疗联合移植手术治疗等。近年来随着对白癜风研究的不断深入和医疗技术的快速发展，不断出现一些新的治疗方法和治疗思路，在一定程度上提高了临床疗效，给白癜风治疗带来新的曙光。

308 nm 准分子光照射治疗是近年来应用于治疗白癜风的一线疗法之一，其主要治疗机制推测如下：①可有效地诱导皮损局部浸润的 T 淋巴细胞凋亡，清除破坏黑素细胞的T 淋巴细胞[13]；②抑制刺激毛囊外毛根鞘残余的黑素细胞迁移、分裂以及增殖，并沿外毛根鞘表面输送到病变部位，达到复色的作用[14]。但也有研究[15]报道提出，单一的308 nm准分子光对于一些难治性皮损和处于治疗平台期的白癜风患者疗效欠佳。有一项系统评价[16]指出，局部外用钙调神经磷酸酶抑制剂治疗白癜风有较好的疗效，他克莫司是链霉菌培养液中的提取物，是一种新型的钙调神经磷酸酶抑制剂，具有较强的免疫抑制作用，可通过抑制T细胞激活和各种炎症因子的释放等抑制局部免疫异常，并可刺激酪氨酸酶的活性并上调其表达，还能使局部的氧化应激减少，血清中抗氧化能力增加，从而达到治疗白癜风的目的。308 nm准分子光治疗联合使用他克莫司能发挥协同作用，可提高白癜风的复色率。他克莫司作为免疫抑制剂局部长期应用的安全性尚不明确，长期使用的安全性和稳定性还需要进一步评估。

目前单纯的西医方法仍存在许多缺陷和不足，而中医学博大精深、治疗方法灵活多样，在治疗白癜风方面积累了丰富的经验。中医学认为白癜风发病总因气血失和，瘀血阻络所致。多为六淫外袭，七情内伤，五志不遂，可使气机逆乱，气血不和，卫外不固，风邪袭于肌表而成；情志内伤，肝郁气滞，气滞血瘀，脉络阻滞，肌肤失养而成；久病失养，损精伤血的各种病因，均可损及肝肾，肝肾不足，精血不能化生，以致皮毛失其所养故而发病。中医治疗以扶正祛邪、标本兼治、内外治结合为原则，发展迅速之白斑以祛邪为先，静止无变化白斑以扶正为主。火针又称为“烧针”“燔针” 等，早在《黄帝内经》中就有记载，并一直延续至今。火针疗法是选用特定的针具经加热、烧红后至针尖白炽，运用一定手法迅速刺于选定部位或穴位，从而达到治病目的的中医传统特色疗法。火针疗法源远流长，在历代医家的临床实践中不断发展、完善。近年来在病毒疣、带状疱疹、痤疮、斑秃、皮炎湿疹等众多皮肤病治疗屡获良效，尤其是在白癜风治疗中被广泛证实有确切疗效。但因传统火针存在针具粗，针刺时疼痛明显，术后易留瘢痕等弊端，现逐渐形成了以毫火针的主流趋势。关于毫火针治疗白癜风的机制，中医认为毫火针具有针和灸的双重作用，既有灸的温热作用，又有针的刺激作用。

毫火针携火热之气刺入其刺激白癜风皮损局部或特定穴位，能疏通经络、调和气血，使局部气血畅通，肌肤得养；毫火针可以“引火助阳”，扶助正气，正盛邪退，调节脏腑，使经络通，气血行，并可开腠理，祛风寒、化湿滞，从而扶正祛邪[17]。

现代医学研究[18]发现，火针的高热刺激在皮损局部激活免疫反应，改变局部组织炎症因子的表达；火针可促使皮损区微循环加快，增加皮肤营养供给，刺激酪氨酸酶的活性，减少黑素细胞自毁，促进皮损的复色。

本研究发现，毫火针联合308 nm准分子光及外用0.1%他克莫司软膏治疗白癜风的有效率明显高于毫火针组或准分子光疗组，达到显效时的平均治疗时间亦短于对照组，提示中西医治疗方法联合应用有协同作用，笔者的研究结果与朱清华等[19]的报道一致；其次，上述三组治疗随着时间延长有效率均在递增，说明白癜风的治疗应当给予至少3个月的疗程，但在光疗时也要注意平台期，即治疗一段时间或者一定次数以后复色不再显著；第三，两个对照组毫火针疗法与308 nm准分子光治疗疗效相当，考虑到308 nm准分子光治疗仪及治疗费用相对较高，而毫火针成本低廉，器械简单，疗效确切，可能更加适合在硬件相对落后的基层医院开展；第四，在治疗过程中未出现明显不良反应，且所有不良反应比较轻微，都能较快缓解，不影响后续研究。

综上所述，毫火针联合308 nm准分子光照射及外用0.1%他克莫司软膏治疗稳定期非节段型白癜风具有较好的临床疗效，而且联合治疗组疗效优于单一火针组或单一光疗组，并可显著缩短起效时间，且不良反应少、安全性高，为中西医结合治疗白癜风提供了新的治疗思路，值得在临床上推广应用。本研究不足之处在于，受限于实际情况，纳入病例数较少，可能导致数据的偏倚，需后续扩大样本量进行进一步的验证和完善。目前国内关于毫火针治疗白癜风的大样本多中心随机双盲对照研究报道缺乏，同时毫火针治疗白癜风的具体作用机理迄今还不太明确，尚有待于进一步研究。