新生儿重症监护病房多重耐药菌医院感染防控的研究进展

周金燕，陈朔晖

浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310052

多重耐药菌(multi-drug resistant organism，MDRO)是指对临床使用的三类或三类以上的抗感染药物同时出现耐药的细菌[1]。研究显示，新生儿重症监护病房MDRO检出率为33.50%，高于普通新生儿病房(11.18%)[2]。新生儿发生医院感染会延长住院时间，增加住院费用，甚至导致死亡率升高。MDRO增加了医院感染的治疗难度，极大地威胁患儿的治疗效果和预后[3]。本文对新生儿重症监护病房 MDRO医院感染防控的必要性、影响因素以及防控措施进行综述，旨在为后续开展相关研究及临床采取措施提供借鉴和参考。

1 新生儿重症监护病房MDRO医院感染防控的必要性

国内调查发现,新生儿重症监护病房的抗生素使用率高达93.59%[4]。研究显示，接受抗生素治疗的患儿占72%，其中经验性应用抗生素超过90%，而仅有5%患儿细菌培养呈阳性[5]。抗生素滥用使得细菌耐药性日益严重，MDRO也不断增多[6]。据美国疾病控制与预防中心2019年数据统计，仅在美国每年就有约280万人感染耐药细菌，至少有3.5万人因此死亡[7]。新生儿重症监护病房患儿由于胎龄小、体质量低、病情危重、接受侵袭操作多、抵抗力较差，容易发生感染，因而新生儿重症监护病房是MDRO医院感染的高发区[8-9]。患儿在新生儿期遭受的严重细菌感染可能会导致其长期神经发育障碍或面临致残高风险[10]。MDRO给患儿医院感染的临床治疗带来了巨大的困难，与患儿治疗效果和预后直接相关[3]。因此，新生儿重症监护病房MDRO医院感染防控对于提升治疗效果、改善患儿预后和降低死亡率均具有重大意义。

2 影响因素

2.1 患儿自身因素

研究发现，新生儿重症监护病房患儿自身早产、低出生体质量、出生时Apgar评分低以及昏迷是其发生MDRO感染的危险因素[3,11-12]。早产儿和低出生体质量儿免疫系统较脆弱、营养不良、发育不成熟、机体抵抗力和适应外界环境的能力较弱，加之皮肤薄嫩且缺乏角蛋白，均是病原菌繁殖的有利条件，故更易被MDRO感染[3,6,12]。出生时Apgar评分低的患儿通常经历了难产等原因而导致低氧，使原本不健全的免疫功能遭受重创，成为MDRO感染的一个重要诱因[12]。昏迷患儿的机体仍处于高速分解和代谢的状态，而自身免疫系统处于抑制的状态，同时加上新生儿重症监护病房内MDRO定植较多，故更容易引发感染[3]。

2.2 治疗因素

研究发现，住院时长、机械通气等有创操作和肠外营养、使用抗感染药物种类及持续时间等治疗因素也是新生儿重症监护病房 MDRO感染的影响因素[3,6,12-13]。住院时间延长的患儿更易因住院期间频繁放置监护电极片、静脉采血和置管等因素使得皮肤黏膜屏障受到破坏，从而更易被MDRO感染[12]。新生儿重症监护病房内MDRO聚集较多，机械通气等侵入性操作会破坏患儿的防御屏障，有利于病原微生物的侵入，增加了MDRO感染的概率[3,12]。新生儿重症监护病房患儿有时因病情原因需要进行气管插管等操作，或由于其肠道功能尚不完善及吸吮能力弱而需肠外营养，这会使肠道菌群受到影响，肠道正常微生态平衡被打破，从而增加患儿感染风险[6,12]。长期、反复、联合应用抗感染药物及频繁地更换使用抗生素可能会使MDRO成为数量优势菌群[14]，从而导致MDRO数量增多，甚至产生泛耐药和全耐药菌株，随之患儿治疗难度加大、发生医院感染的风险增加[3,12]。尤其是长期使用三代头孢菌素类抗生素会导致革兰阴性杆菌(产β-内酰胺酶)感染增多[13-14]，甚至引发患儿死亡[6]。

2.3 医务人员因素

医务人员作为患儿的直接接触者，对患儿执行诊断、治疗、护理、检查、清洁消毒等各项操作，直接影响MDRO医院感染的扩散和控制[15]，其MDRO感染防控知识、态度及行为水平对于MDRO感染防控至关重要。刘卫平等[16]于2018年1～6月分层随机抽取内蒙古地区不同等级的163所医院4 094名医务人员进行医院感染防控知识、态度、行为问卷调查，发现医务人员的医院感染防控知识、态度、行为水平还有待提升，且发现知识、态度和行为三者之间呈正性相关。袁海燕等[17]和荆婵等[18]应用“知信行模式”提高了医务人员接触隔离、清洁消毒、手卫生、个人防护和医疗废物处理等MDRO感染防控知识、态度和行为水平，从而降低了MDRO感染发生率。因此，医务人员对于MDRO感染防控具有重要影响。

2.4 其他因素

3 防控措施

3.1 加强MDRO医院感染管理

医院应完善MDRO感染防控制度，医院感染管理部门应加大对新生儿重症监护病房的监督和管理力度，新生儿重症监护病房医院感染控制小组应督促医务人员落实防控措施。在黄辉萍等[20]、张璐等[21]和韩玉雪[22]的研究中，科室明确医生和护士职责，充分发挥感染控制小组作用，督导科室医务人员严格执行相关制度，落实各项医院感染防控措施；医生和护士自查措施落实情况，医院感染管理科专职人员每周进行督查，及时反馈问题并提出相应整改措施；医生漏开隔离医嘱、护士未落实隔离措施均与质量控制考核挂钩，并每月通报。以上三项研究防控效果较好，新生儿重症监护病房继发性感染减少、家属满意度提高，患儿医院感染率和MDRO感染率下降。

3.2 加强MDRO监测

监测方法：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，主动筛查常选择鼻前庭拭子，并结合肛拭子或创口取样结果；耐万古霉素肠球菌，主动筛查常选择粪便、肛拭子样本；多重耐药革兰氏阴性菌，主动筛查标本为肛拭子，并结合咽喉部、会阴部、气道内及切口部位的标本[23]。在严伟红[24]的研究中，医生和护士相配合，共同改善新生儿医院感染监测，取得良好成效。Voskertchian等[25]研究也发现，主动筛查可减少金黄色葡萄球菌的感染。主动筛查可在患儿未出现感染症状时发现定植，从而针对性实施去定植措施，并及时采取接触隔离等措施，进而预防MDRO感染的发生和传播，使感染防控工作占据先机和主动性。

3.3 落实接触消毒隔离制度

设置专人对患儿家属进行沟通宣传，严格限制亲属等陪同人员的数量；严格划分感染、非感染病室，并定期进行空气检测，确保病室适宜的温度和湿度；对配奶室、沐浴室、准备室等进行合理布局、确保良好通风，并制定规范化、精细化工作流程[21-22]。接触隔离也是新生儿重症监护病房 MDRO感染防控的重要环节，研究表明有效的措施包括：对于经外院转入及母亲确诊感染的患儿一律先视为有传染性的，进行标准预防和接触隔离，待病原学检测结果得出后，对于确诊为MDRO感染的患儿，要求主治医生在24 h内开具“接触隔离”医嘱；护士严格执行接触隔离措施，根据病原菌种类将患儿分区隔离，并在患儿床头及隔离病房门口悬挂接触隔离标识，在患儿腕带及电子病历首页上也做相应标识；患儿的诊疗用品专人专用，如血压计、听诊器；所有进入隔离区的医务人员都必须穿无菌服等[20,26]。严格落实接触隔离可有效减少MDRO的扩散，对于减少MDRO感染的传播尤为重要；同时也有助于避免不同MDRO感染相互传播，降低临床治疗难度，改善MDRO感染患儿预后。

3.4 加强清洁消毒

Bozzella等[27]发现,通过加强对可重复使用设备的清洁可减少耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的传播。张璐等[21]和韩玉雪[22]的研究通过加强清洁消毒以降低新生儿重症监护病房 MDRO感染率，采取的清洁消毒措施包括：使用空气消毒机每天对病房进行消毒，且当患儿数量增加时适当增加消毒频率；对医用设备和器械等定期进行消毒灭菌，做到一患一消毒，根据器械和设备类型选择用消毒液进行擦拭或进行高压蒸汽灭菌；对于床单位采用含氯消毒液每天进行两次以上清洗消毒，并采用试纸法测量含氯消毒液浓度、荧光标记法监测物体表面清除率；对于患儿使用的暖箱，每天更换暖箱水槽内的蒸馏水并做好暖箱日常清洁消毒，并对已经使用一周的暖箱进行彻底消毒。Ory等[28]的研究表明，使用蒸汽代替消毒剂对辐射床和保温箱进行消毒，可降低致病性多重耐药葡萄球菌的传播。专家共识也提到，使用过氧化氢进行熏蒸对于减少耐碳青霉烯类不动杆菌属细菌在环境中的传播有一定效果，这为器械和设备的消毒提供了新思路[23]。对环境、设备、器械、患儿皮肤等的严格清洁消毒可有效减少MDRO数量，从而降低患儿发生MDRO感染的风险，且有助于减少MDRO感染的传播。

3.5 加强医务人员知识培训

多项研究的干预措施均涉及到医务人员知识培训或相关内容，对改善患儿医院感染和MDRO感染情况起到了良好作用。培训对象包括在岗医护人员、清洁人员和实习人员等，培训内容包括手卫生、接触隔离流程、无菌操作、清洁消毒要点、抗生素的合理应用与管理等；尤其是加强手卫生的培训，同时科室设置消毒剂和感应式水龙头，提高医务人员手卫生依从性；抗生素的合理应用也是医护人员培训的重点，对于新生儿重症监护病房 MDRO感染患儿，医生应严格掌握应用指征，并有针对性地根据药敏试验结果选择抗生素，护士应注意观察用药后效果并及时与医生沟通，协助医生合理用药、换药[20-22，24，26]。护理人员培训内容还包括规范和加强患儿的皮肤护理、口腔及呼吸道护理、脐部及眼部护理，以提高患儿免疫力[22]。培训方式可以采取专题讲座、岗前培训、观看教育宣传片、进行现场指导等[23]。医务人员作为患儿的直接接触者，日常对患儿执行治疗、护理、清洁等操作，其对于患儿MDRO感染的预防、发生、传播和控制有重要影响。提高医务人员防控知识水平，规范其操作流程不仅能使其更好更正确地落实各项措施，还有助于从源头上遏制感染发生。

3.6 其他措施

除了以上措施，专家共识还提到可采取特殊防控措施，如去定植，去定植常在主动筛查后进行，鼻腔定植耐甲氧西林金黄色葡萄球菌可用黏膜用莫匹罗星进行去定植[23]。Pierce等[29]在3家医院的新生儿重症监护病房进行了一项多中心的回顾性队列研究，结果显示进行主动筛查并利用莫匹罗星去定植可减少革兰氏阳性菌的感染风险。Qadir等[26]在巴基斯坦某医院新生儿重症监护病房实施前后自身对照研究，干预措施还包括为新生儿重症监护病房引进吊塔等，结果表明干预后新生儿重症监护病房 MDRO的院内传播减少，这说明加强新生儿重症监护病房的设备完善对于医院感染防控也有益处。Tracy等[30]通过回顾性研究发现，在新生儿重症监护病房停止患儿的常规沐浴和关闭大部分洗手池可有效控制耐多药革兰氏阴性细菌的传播，这提示MDRO可能通过液滴传播而定植，可考虑以此介入预防感染发生。

4 结语

自2011年《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》发布以来，我国新生儿重症监护病房 MDRO感染形势仍不容乐观。目前对于新生儿重症监护病房 MDRO感染影响因素及防控措施有一定研究，取得了部分成果，影响新生儿重症监护病房 MDRO感染的因素主要包括患儿自身因素、治疗因素和医务人员因素等，研究得到的有效防控措施包括加强MDRO医院感染管理、加强对MDRO的监测、加强接触隔离措施落实、加强清洁消毒以及加强医务人员知识培训等，但目前研究大多在单中心开展，为了使研究结果更具有普适性，还需后续大量研究验证。相信通过未来更多更加深入的研究，我国新生儿重症监护病房 MDRO感染防控会越来越规范、有效。