血清特异性抗体在儿童麸质敏感性肠病的研究*

鄂建飞，赵 铭，杨 浩，詹 璐，郑 茂

(四川省德阳市人民医院 618000)

麸质敏感性肠病(gluten sensitive enteropathy，GSE)是一种发生在遗传易感人群中以小肠吸收不良为特征的自身免疫性疾病，也称为乳糜泻(celiac disease，CD)，通常在儿童时期发作[1]。目前全球GSE患病率约为1.4%，儿童患病率明显高于成人[2]。在发展中国家，低风险人群的患病率为0.1%～5.7%，而高风险人群的患病率为1.2%～55.0%[3]。尽管有meta分析表明，GSE在亚洲患病率为0.5%[4]，但少有中国GSE患病率的研究报道。近年来，中国GSE病例报道逐渐增多，特别是以小麦为主食的北方地区，故GSE实际患病率可能远高于预期[5-6]。GSE临床表现多样，若不能及时诊断和治疗，将严重影响儿童的生长发育及心理健康。小肠组织活检发现绒毛萎缩、隐窝增生、上皮内淋巴细胞增多等典型病理变化，是目前诊断GSE的金标准，但小肠组织活检属于有创性检查，难以在儿童患者中实现，具有一定的局限性。血清特异性抗体检测是筛查GSE的重要手段，包括转谷氨酰胺酶抗体(transglutaminase antibody，TGA)、肌内膜抗体(endomysial antibody，EMA)及脱氨基麦胶蛋白肽抗体(deamidated gliadin peptide antibody，DGP)。本研究通过分析GSE患儿血清特异性抗体TGA、EMA、DGP的检出情况，为临床筛查和诊断GSE提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2020年10月本院50例GSE患儿作为GSE组。纳入标准：符合2017年世界胃肠病学组织(world gastroenterology organization，WGO)全球指南的GSE诊断标准[7]，即至少满足以下1项：(1)小肠黏膜镜检及组织学检查具有GSE的特异性表现，包括小肠绒毛部分或完全萎缩、隐窝增生、上皮内淋巴细胞浸润等；(2)具有GSE的典型临床症状，在进行无麸质饮食(gluten-free diet，GFD)治疗后症状明显改善。排除标准：(1)严重的贾第鞭毛虫病；(2)药物过敏；(3)肠炎后综合征；(4)热带口炎性腹泻；(5)小肠慢性缺血。GSE组按照年龄分为≤7岁组和>7岁组。≤7岁组24例，其中男9例，女15例，中位年龄5(3，6)岁；>7岁组26例，其中男11例，女15例，中位年龄11(9，13)岁。另选取同期健康儿童30例、自身免疫性肝炎5例、过敏性紫癜10例、炎症性肠病5例共50例儿童作为对照组，且年龄、性别分布与GSE组一致。

1.2 方法

1.2.1血清特异性抗体检测

患者在未进行GFD治疗情况下，晨起抽取空腹静脉血2～3 mL，离心分离血清，置于—70 ℃冰箱保存。TGA测定采用ELISA，当标本吸光度与标准品吸光度比值≥1.0，判断为阳性。EMA和DGP测定采用间接免疫荧光法，当抗体滴度≥1∶10判断为阳性。EMA荧光模型判定标准：显微镜下猴小肠绒毛结缔组织和腺管可见荧光、肌层呈蜂窝样荧光、黏膜下层血管内皮也可出现荧光。DGP荧光模型判定标准：显微镜下麦胶蛋白生物薄片暗色的背景中呈圆形均匀绿色荧光。试剂来自德国欧蒙医学实验诊断股份公司，检测过程严格按照试剂盒说明书操作。

1.2.2组织学检查

内镜活检十二指肠组织，病理组织经40 g/L中性甲醛溶液固定、石蜡包埋连续切片、常规苏木素-伊红(HE)染色及免疫组织化学染色，十二指肠组织病理采用Marsh分期[7]。

1.3 统计学处理

采用SPSS22.0软件进行数据分析，计数资料以频数或百分率表示，比较采用χ2检验。预测效能评价采用受试者工作特征(ROC)曲线和曲线下面积(AUC)计算，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 GSE组主要临床表现比较

GSE组主要临床表现为慢性腹痛腹泻、贫血、营养不良、生长发育迟缓、焦虑抑郁，其中≤7岁组与>7岁组临床表现比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 GSE组主要临床表现比较[n(%)]

2.2 GSE组和对照组血清特异性抗体阳性率比较

6种血清特异性抗体检测结果显示，GSE组TGA-IgA、TGA-IgG、EMA-IgA、EMA-IgG、DGP-IgA、DGP-IgG阳性率均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 GSE组和对照组血清特异性抗体阳性率比较[n=50,n(%)]

2.3 血清特异性抗体对GSE的诊断效能

6种血清特异性抗体中，DGP-IgG的AUC最高，TGA-IgG的AUC最低；EMA-IgA、EMA-IgG、DGP-IgA、DGP-IgG诊断的灵敏度和特异度均较高。多项目联用DGP-IgA+IgG的AUC最高，TGA+EMA+DGP的灵敏度最高，DGP-IgA+IgG的特异度最高，见表3、图1。

表3 血清特异性抗体对GSE的诊断效能(%)

图1 TGA、EMA和DGP-IgA+IgG联合检测的ROC曲线

2.4 血清特异性抗体对不同年龄组GSE的诊断效能比较

不同血清特异性抗体对不同年龄组GSE的诊断效能不同，≤7岁组DGP-IgG和TGA+EMA+DGP诊断效能最好，而>7岁组TGA-IgA诊断效能最好。TGA-IgA、TGA-IgG对>7岁组的诊断灵敏度明显高于≤7岁组(P<0.05)，见表4。

表4 特异性抗体对不同年龄组GSE诊断效能比较(%)

续表4 特异性抗体对不同年龄组GSE诊断效能比较(%)

3 讨 论

GSE是由个体遗传易感性、免疫反应及环境因素共同作用所致的自身免疫性疾病，遗传易感性是其发病前提。GSE最具特异性的易感基因是人类白细胞抗原(human leukocyte antigen,HLA)Ⅱ型基因HLA-DQ2和HLA-DQ8，90%以上患者携带HLA-DQ2基因[8]。HLA-DQ8在细胞毒性T细胞介导的肠上皮细胞溶解中起着关键作用[9]。肠黏膜固有层在吸收麦胶蛋白后，组织谷氨酰胺转移酶脱去麦胶蛋白的酰胺基，谷氨酰胺残基被谷氨酸残基取代，脱去酰胺基的麦胶蛋白会与HLA-DQ2和HLA-DQ8等分子结合，提呈给辅助性T细胞，继而触发免疫反应，引起小肠上皮内淋巴细胞浸润、绒毛萎缩、隐窝增生等病理性组织变化[10]。研究表明环境因素在GSE发病中也起着重要作用，除了肠道微生物，其他因素包括麸质的摄入时间、分娩方式、母乳喂养等也可能影响GSE的发病[11]。

GSE临床表现具有多样性，本研究中50例GSE患儿既有慢性腹痛腹泻的消化道表现，也有贫血、生长发育迟缓、营养不良等消化道外表现。正是由于GSE临床表现缺乏特异性，加之病情迁延多变，进一步加大了诊断难度。在一些发展中国家，慢性腹痛腹泻甚至伴有肠黏膜损伤的患儿，往往并未被考虑为GSE，导致部分患儿漏诊或误诊为慢性肠炎、肠易激综合征、炎性肠病等其他疾病[12]。早期确诊GSE后最有效的方法是立即开始GFD治疗，多数患者损伤的小肠黏膜能够得以修复，进而改善临床症状，提高生活质量，降低恶性或非恶性并发症的发生风险[13-14]。因此，临床医生在诊治慢性腹痛腹泻、贫血或生长发育迟缓的患儿时，应考虑GSE的可能。

血清特异性抗体作为非侵入式的检测方法，在儿童GSE检测中具有重要前景，其中有价值的抗体主要包括TGA、EMA及DGP[15]。本研究中GSE组TGA、EMA、DGP的IgA和IgG阳性率均明显高于对照组，6种血清特异性抗体在诊断儿童GSE的效能方面，DGP-IgG的AUC最高，TGA-IgG的AUC最低，TGA、EMA、DGP的IgA和IgG诊断特异度均大于94.0%，同时EMA-IgA、EMA-IgG、DGP-IgA、DGP-IgG诊断灵敏度均大于90.0%，说明TGA、EMA、DGP检测可以应用于儿童GSE的筛查及诊断。DGP作为一种新型抗体标志物，能与GSE患者血清产生阳性反应，且几乎不与健康人或其他胃肠疾病的患者血清产生阳性反应。HOERTER等[16]报道DGP检测能够发现TGA阴性个体的GSE病例，尽管阳性预测值较低，但仍具有较大临床应用价值。多项目联用DGP-IgA+IgG的AUC最高，MOONEY等[17]进行的一项前瞻性研究显示，内镜检查前应用DGP-IgA+IgG检测可提高GSE诊断的准确性。因此，血清特异性抗体可作为GSE有创性确诊手段前的有效方式。

RICHTER等[18]研究指出患儿年龄是影响血清特异性抗体诊断GSE的重要因素，故本研究将GSE组患儿进一步分为≤7岁组和>7岁组，发现TGA、EMA、DGP的IgA和IgG在两个年龄组的诊断效能不同。此外，≤7岁组TGA-IgA、TGA-IgG的灵敏度均明显低于>7岁组，表明TGA-IgA、TGA-IgG在诊断GSE时受患儿年龄影响较大，不建议作为≤7岁儿童GSE的筛查实验。

此外，本研究还发现TGA、EMA、DGP的IgA阴性而IgG阳性的GSE患儿1例，深入追踪后发现该患儿总IgA水平低下。DAHLBOM等[19]报道在IgA缺乏的儿童中筛查未经治疗的GSE时，仅检测1种抗体是不够的，两种或多种抗体的组合能提高检出所有GSE儿童的可能性，尤其是2岁以下的儿童。因此，为了进行更加全面、可靠的诊断，建议将特异性抗体IgA/IgG组合检测。

综上所述，虽然侵入性的小肠活检是诊断金标准，但当血清学检查、HLA分型和临床症状均支持GSE时，则可不必通过活检来确诊[20]。血清特异性抗体可作为GSE有创性确诊手段前的有效方式，其中以DGP-IgG的灵敏度和特异度最佳，可作为首选筛查抗体。TGA-IgA和TGA-IgG在诊断GSE时受年龄影响较大，不建议作为≤7岁儿童GSE的筛查实验。