二元应对策略在接受辅助生殖技术治疗夫妻中的应用研究进展

白 洁 郑锦霞 程 骋 江 会

(1 同济大学附属第一妇婴保健院辅助生殖医学科，上海市 200092； 2 复旦大学护理学院，上海市 200032；3 同济大学附属第一妇婴保健院护理部，上海市 200092)

【提要】 随着我国生育政策的调整，需要通过辅助生殖技术(ART)来满足生育需求的夫妻日渐增多，但在治疗过程中夫妻双方需要面临着来自多方面的压力，如何有效地处理这些压力将直接影响临床治疗结局。研究表明，二元应对能有效降低夫妻压力，改善夫妻关系，提升生活质量。本文综合分析了二元应对与接受ART治疗夫妻的亲密关系、生活质量、负性情绪的关系，以及二元应对干预在接受ART治疗夫妻中的研究现状，为构建基于我国国情的特异性二元应对理论、制定针对性干预指南提供证据支持。

1978年全球第一例试管婴儿培育成功，目前辅助生殖技术(assisted reproductive technology，ART)成为了临床上治疗不孕不育的首选方法[1]。目前临床常用的ART包括宫内受精、体外受精、卵胞质内精子注射等技术[2]。虽然ART能够提高临床妊娠率，但是大量研究表明，由于过长的治疗周期、反复的侵入性操作、较长的治疗等待时间、高昂的治疗费用、较低的成功率(18.4%～20.3%)、治疗对日常工作和生活的影响、治疗失败对个人和家庭的影响、成功妊娠后的高压力水平等因素，接受ART治疗的夫妻将在治疗的不同阶段面临来自生理、心理、社会等多重压力[3-8]。研究发现，至少有50%的接受ART治疗的夫妻不知该如何应对ART治疗带来的一系列改变和影响，由于缺少专业的心理支持和指导，最终导致夫妻关系破裂，甚至放弃治疗[9-12]。

随着社会的发展进步、女性生育年龄的推迟、我国三孩政策的全面开放,将会有更多的夫妻选择通过ART来实现妊娠，这也意味着将有更多的夫妻需要专业的心理支持和干预[13]。二元应对指的是亲密伴侣面对生活、疾病等慢性压力事件时相互支持、共同决策的过程[14]，已广泛应用于改善癌症[15]、慢性病[16]、淋巴瘤[17]、不孕症[18]、妊娠期糖尿病[19]的患者及其配偶的亲密关系及婚姻满意度的干预研究中，取得了良好的效果。国内外已有不少研究探讨二元应对在接受ART治疗夫妻中的应用效果，本文针对近年来的相关研究进展进行综述，了解二元应对策略对ART治疗过程中夫妻的亲密关系、生活质量、负性情绪的影响，以及二元应对干预在接受ART治疗夫妻中的研究现状，为今后制订干预策略以帮助接受ART治疗的夫妻减轻心理压力、改善夫妻关系满意度、提高生活质量、提高二元应对能力提供证据支持。

1 二元应对在接受ART夫妻中的理论研究

20世纪90年代德国学者Bodenmann等[14]提出二元应对的概念，自此相关研究领域不断被拓展，从最初探讨二元应对在夫妻功能中的作用，逐步深入到二元应对对患有严重疾病、精神障碍的患者及其配偶的调节作用[20]，目前已形成针对癌症患者及其家属的二元疾病管理理论[21]、针对癌症夫妻的癌症适应亲密关系模型[22]等。我国学者 Ying等[23]在不孕症的生物-心理-社会模型、二元应对理论、伙伴关系模型和试管受孕夫妻经验模型4个模型/理论的基础上，初步构建出持久伙伴关系理论框架，用来描述不孕不育夫妻接受ART治疗的应对过程。该框架认为不孕不育夫妻受到不孕不育和应激源的刺激，在二元中介因素的作用下，受二元调节因素的影响而产生二元应对结果。其中，不孕不育和应激源的刺激包括情感的痛苦、生理的痛苦、与始终想要孩子的痛苦的斗争、夫妻关系的紧张、不孕不育对日常生活和工作的干扰等；二元中介因素包括夫妻伙伴关系(分享合作关系、伙伴关系中的有形支持)和二元应对(个人应对努力、社会支持应对、共合二元应对、代办二元应对)；二元调节因素包括夫妻个性、治疗因素、恋爱关系和人际交往技能；二元应对结果包括心理健康(焦虑、抑郁)、婚姻功能(婚姻满意度、婚姻适应)、生物医学结果(临床妊娠)。该理论框架的构建为医疗工作者了解正在接受ART治疗的夫妻的应对过程提供理论依据，能够指导医疗工作者制订有针对性的心理支持和干预计划，但该理论框架的代表性还需开展深入的研究进一步验证。

2 二元应对策略对接受ART治疗夫妻的影响

2.1 二元应对策略对夫妻亲密关系的影响 研究表明，夫妻采取不同应对策略将影响其亲密关系，亲密关系也会影响夫妻对二元应对策略的选择[24-25]。Molgora等[24]使用行动者对象互依模型对167对接受ART治疗的夫妻的亲密关系与二元应对的关系进行了分析，发现采取问题式应对、情感式应对、代办应对等积极二元应对策略能够提高夫妻关系的质量，并且夫妻关系越亲密，二元应对能力越强；如果夫妻双方不能有效采取这些互相支持的措施并且不满意配偶给予的应对反馈，那么其在接受ART治疗时会面临更大的压力。Casu等[25]的研究也从侧面证实了配偶的支持与个人压力水平呈负相关，配偶的应对策略将影响个人和配偶自身的社会支持与压力的关联水平；对于男性而言，从配偶感知到的支持越大，压力水平越低，就越少使用回避式消极应对策略。因此，积极二元应对策略能提高接受ART治疗夫妻的亲密关系，同时亲密关系又能提高夫妻二元应对的能力。

2.2 二元应对策略对夫妻生活质量的影响 有研究报告，接受ART治疗夫妻的生活质量与回避式应对策略及不孕时间的长短有关，同时男性和女性的生活质量受不同应对策略的影响[26-29]。Andrei等[26]分析了107对接受ART治疗夫妻的自我效能、应对策略与生活质量的关系,结果显示回避式应对策略与生活质量呈负相关，而与性别、不孕原因无关，自我效能与生活质量呈正相关。Zurlo等[27]使用应对取向量表、二元适应量表、不孕生活质量量表等对206对接受ART治疗夫妻进行了调查，研究结果显示妻子采取寻求社会支持的应对策略、丈夫采取解决问题式的应对策略均能提高双方的生活质量、改善双方的心理健康状况；若不孕不育时间超过3年将降低所有应对策略对生活质量的保护效果。另有研究表明，接受ART治疗夫妻的亲密程度与生活质量呈正相关，且对女性的影响更大[28-29]。因此，恰当的二元应对策略不仅能直接提高接受ART治疗夫妻的生活质量，也能间接通过改善夫妻亲密关系来提高其生活质量。

2.3 二元应对策略对夫妻焦虑、抑郁水平的影响 焦虑、抑郁是不孕不育及需要接受生育治疗夫妻普遍存在的负性情绪，但目前二元应对策略与焦虑、抑郁情绪的关系尚不明确。Zurlo等[30]研究发现，寻求社会支持及采取回避式应对策略与焦虑水平呈显著正相关,寻求社会支持、回避式应对策略、求助于宗教的应对策略与抑郁水平呈显著正相关；采用积极态度的应对策略、与焦虑、抑郁水平呈显著负相关。但Kazemi等[31]的研究结果却提示积极面对的应对策略可能增加接受ART治疗男性的焦虑和抑郁水平。另有学者发现，对于通过ART治疗而成功妊娠的夫妻来说，共同应对的策略并不能减轻他们的焦虑和抑郁程度，妻子普遍认为自己没有能力帮助伴侣应对，而她们的配偶也没有能力来帮助她们应对[32]。研究对象群体特征、文化背景、调查时间点不同等因素，可能导致了这部分研究结果的差异，故仍须进一步开展研究以理清其相关性。

以上研究结果提示，二元应对策略与接受ART治疗夫妻的心理状态、生活质量、亲密关系等多方面均相关，若接受ART治疗的夫妻能够采取适合的应对策略，其亲密关系、生活质量、心理状态都能处于较好的状态。但目前大多数研究都只进行了横断面的调查，在二元应对策略对接受ART治疗夫妻在不同治疗周期或不同治疗节点的影响，以及治疗时间延长对接受ART治疗夫妻二元应对策略的影响等方面，有待进一步研究，且国内尚缺少有关二元应对在接受ART治疗夫妻中的应用研究。

3 二元应对干预在接受ART治疗夫妻中的研究现状

在二元应对理论提出之前，研究者虽然关注到了不孕不育夫妻的心理状态，开展了咨询、认知行为干预、电影干预、线上干预等干预研究[33-36]，并且证实给予超过15 d的身心干预能够提高ART治疗的妊娠率[37]，但这些干预研究中绝大部分都只关注妻子的状态而忽略了丈夫的作用，没有将夫妻二元作为一个整体进行干预，也没有对其应对策略进行干预。研究表明，丈夫的应对策略在婚姻功能调整、夫妻情绪调整中具有重要意义，而且夫妻间情感的相互作用、相互支持又与治疗成功密切相关[38]。二元应对干预是将夫妻二元作为一个整体同时进行应对干预，并积极开展相关干预研究，探讨其在改善夫妻心理状态、提高婚姻满意度、提高妊娠率等方面的作用，以期在临床应用中体现更高的价值，但目前国内外相关的干预研究均较少。

3.1 加强同伴关系和应对能力的干预计划 Ying等[39]以持久伙伴关系理论框架为理论基础，制定了加强同伴关系和应对能力干预计划(Partnership and Coping Enhancement Programme，PCEP)。PCEP主要包括二元伙伴关系和二元应对两个方面的干预，其中二元伙伴关系干预包括关注不同性别对心理状态的影响，关注不孕不育夫妻分享的基本要素，调整不良的分享习惯，促进同伴间的实质性支持，发展增强相互支持的技能；二元应对干预包括理解不同的应对策略，促进压力-对抗活动，提升针对不孕不育的应对策略，加强积极的二元应对，回避消极的二元应对。Ying等[39]还探讨了二元应对、夫妻伙伴关系改善接受ART治疗夫妻的心理健康、婚姻功能和生物医学结果(妊娠)的效果。他们将100对接受ART治疗的夫妻随机分为干预组和对照组，两组夫妻在治疗时均接受3次ART相关健康教育(30 min/次)，包括治疗的步骤、成功率、取卵或者胚胎移植的过程等。此外，在胚胎移植的当天上午，干预组还额外接受1次以夫妻为整体(90 min)、面对面进行的PCEP。该研究结果显示PCEP是一项可操作性强的干预项目；在胚胎移植后10 d，干预组女性的焦虑水平低于对照组；在胚胎移植后30 d，女性的伙伴关系和双向应对能力，以及男性的伙伴关系得分均得到显著改善；但PCEP对不孕不育夫妻的婚姻满意度和婚姻适应等均无显著影响。Ying等[39]制定的加强同伴关系和应对能力干预计划在改善夫妻负性情绪、伙伴关系等方面具有明显的作用，可以为临床工作者实施相关干预提供重要的操作指南。今后可进一步深入研究优化此干预项目，以达到提高夫妻对婚姻满意度和婚姻适应的目的。国内临床工作者在应用此干预计划时应考虑文化背景不同所带来的差异，将干预计划本土化，以期达到更好的效果。

3.2 加强夫妻沟通的干预 研究证实,沟通是影响夫妻关系和选择二元应对策略的重要因素，尤其是针对女性的沟通[24,40-41]。有学者先对接受ART治疗的夫妻首先进行ART相关健康教育，然后使用自创的交流表来描述夫妻对孩子和治疗的感受和想法，最后讨论、交换夫妻彼此的想法和感觉，结果显示夫妻间的有效沟通能明显改善夫妻的伴侣关系，女性的心理痛苦显著减轻，且应对能力提高[42]。因此，在临床工作中应关注到接受ART夫妻的沟通状态并及时给予针对性的指导。

3.3 基于电子信息平台的干预 智能手机技术的成熟，让生活更加便捷化、智能化，将人类带入数字化生存的新阶段，目前国内外不少学者已关注利用新媒介实施心理或生活方式干预的研究效果[43]。康晓菲[44]利用手机微信平台对202对接受ART治疗的夫妻进行了为期4周的正念音频干预，并在干预结束后用生育困难清单、正念注意觉知量表、家庭关怀指数量表等评估干预效果，结果显示丈夫的正念水平不仅可以预测自身生育压力，还对妻子的生育压力有预测作用；微信平台的正念干预对妻子的无子女生活方式和正念水平有明显改善，对丈夫在社会关注、性关注和关系关注等方面的改善也较为明显。Schick等[4]利用智能手机平台对ART治疗等待阶段的夫妻开展了积极适应的应对干预计划，观察经智能手机干预后治疗夫妻的压力水平，结果显示智能手机干预可减少接受ART治疗夫妻等待生殖治疗期间的心理负担。目前，基于电子信息平台的二元应对干预在接受ART治疗夫妻中的应用效果的研究较少，但基于电子信息平台的干预是目前开展临床相关干预的重要且有效的途径，今后可开展更多的相关研究进一步探究。

4 小结及展望

生育是大多数家庭健康发展的必经环节，一旦生育期望无法实现，对夫妻、家庭、社会都会产生重大影响。《国家中长期科学和技术发展规划纲要(2006-2020)》[45]已将发育与生殖研究列为重点研究领域之一，体现了国家对生殖健康服务的重视。作为医务人员，在不断提高医疗技术的同时，也应关注到接受ART治疗夫妻的心理状态、应对能力和生活质量，而二元应对理论的提出为医务人员开展相关工作提供了新的角度。但目前在我国二元应对用于接受ART治疗夫妻的研究还处于起步阶段，在理论构建、横断面调查和干预机制方面均有很大的研究空间。因此，未来我们应积极探索接受ART治疗夫妻的二元应对现状、二元应对干预的作用机制及其效果影响因素，为构建基于我国国情的特异性二元应对理论、制定针对性干预指南提供证据支持。