基于《临证指南医案》谈叶天士对威喜丸的应用拓展

董乃嘉 李丹婷 刘果

威喜丸方首载于《太平惠民和剂局方》卷五，为茯苓、猪苓、黄蜡三药加工炮制而成的丸剂，临床上主要用于治疗淋浊、阳虚精带不固等病症。笔者在阅读叶天士《临证指南医案》时发现，相较于其他医家对威喜丸的应用，叶天士对其有了精妙的发挥。本文因从《临证指南医案》使用威喜丸的医案入手，分析其中的学术思想，希望有助窥见叶天士对威喜丸的独到见解，进而为此方的运用及相关病证的认识提供新思路。

1 叶桂之前诸家对威喜丸的应用发挥

1.1 补益固涩，调助元阳

威喜丸首载于宋代《太平惠民和剂局方》，“治丈夫元阳虚惫，精气不固，余沥常流，小便白浊，梦寐频泄，及妇人血海久冷，白带、白漏、白淫，下部常湿，小便如米泔，或无子息。”[1]其后陈无择在《三因极一病证方论·虚损症治》中补充有 “兼治两耳虚鸣，口干。”[2]由此可见威喜丸最初被认为具调助元阳、补益固涩的功效，主要用于肾阳虚衰、固摄无权而生的精带不固及肾阳虚濡养蒸化无力所致耳鸣口干的治疗中。

1.2 通利渗下，利湿化浊

同是用于调治精带疾病，部分医家更着意于威喜丸的通利渗下作用。如明代《景岳全书》中“人事不畅，精道逆而为浊为带者，初宜六味地黄汤或威喜丸之属以利之。”[3]后世《类证治裁》内“淋沥湿浊者，威喜丸。”[4]，均是取其“利”性，利湿化浊以固精止带。

1.3 收养心气，交通心肾

威喜丸方也逐渐发展出以心气虚论治精带病证的认识角度。宋代陈自明于《妇人大全良方》中载妇人白浊白淫“或因心虚而得者，宜服平补镇心丹、降心丹、威喜丸。”[5]，后世江涵暾于《奉时旨要》遗精淋浊篇也有相类用法，“按梦遗精滑，无不由乎心……故有梦无梦，皆关心肾，先用天王补心丹、柏子养心丸、威喜丸等，收养心气，后用苓术菟丝丸以固精。”[6]明代李梃《医学入门》带下篇载“因劳伤肾气，心肾不交者，金锁正元丹、小菟丝子丸、威喜丸、硫苓丸。”[7]，进一步认为其具交通心肾二脏之能。

综上可见，前代医家对威喜丸的应用主要有补益固涩、调助元阳，收养心气、交通心肾，通利渗下、利湿化浊几大类，在阐释病机、解释治法时虽有拓展至心肾交通的全身视角，但对威喜丸的理解运用更多基于药物本身的功效归经，对其主治的认识也仍主囿于下焦精带疾病范畴。

2 《临证指南医案》威喜丸案析

较之上述医家，清代叶天士对威喜丸的运用更显灵活机变，这在其医案中屡有体现。《临证指南医案》中，威喜丸共计出现11次，见于9篇医案(咳嗽、淋浊、木乘土、肠痹、肺痹、喘、温热、暑)及2处论述(肺痹、淋带)。其中仅有1篇医案并1处论述涉及威喜丸于淋带疾病的应用，余1处论述和8篇医案则拓展至更多疾病的治疗中。以下拟借叶案分析探求叶天士对威喜丸的独到认识及其圆机活法的诊病特色。

2.1 治疗淋浊带下

叶天士同样也运用威喜丸治疗带下淋浊类疾病，在继承前人基础上又有一定的创新。《临证指南医案》卷三淋浊中记有一篇叶天士治疗淋证的医案：

【黄】舌白气短。胸中痛。目暗。微淋。乃阴虚于下。气阻于上。暂停参剂。早上服都气丸三钱。晚服威喜丸二钱[8]

本案患者为肾阴虚兼有湿浊的淋浊，全身状态上实下虚，虚实夹杂。患者虽有气短但并非气虚，而是与胸中痛一样由“气阻于上”所致，故叶天士暂停补气滞气的参剂以防加重气阻。舌白即为舌苔白腻，为内有湿浊的邪实表现。而湿为阴邪入暮易甚，此时使用威喜丸，方中二苓利湿降浊并通降气机，黄蜡敛涩止淋且略有补益之功，主要针对邪实。早服都气丸治疗正虚为主，三补三泻滋肾降火兼渗湿浊、五味子摄精纳气。两丸之中均各含补泻，威喜丸以泻为主，都气丸以补为重，合用补泻兼施，止淋降气，补且不助邪，利而不伤正。其精妙的补泻选药及相应的早晚服法为虚实夹杂之淋浊提供了治疗思路。

2.2 治疗肾阴亏虚，虚火灼肺咳嗽

【某】气急。咳频欲呕。下午火升。此上有燥热。下焦阴亏也。(卷二咳嗽)。早都气丸。晚威喜丸。[8]

此案属肾阴亏虚，相火妄动，虚火灼肺所致的咳嗽，咳嗽较剧，甚则欲呕。由于证属肾阴虚，虚火上炎而非实热，故不可乱投清热之品，而是选用都气丸与威喜丸，降火不伤阴。人体气机早升晚降，早服都气丸滋阴并可借气机之升以助阴液的敷布，补益肺肾，其中五味子又可敛肺止嗽；晚服威喜丸，藉其淡渗导浊之功却并非去浊，而是变淡渗为下行，顺应晚间气机收藏之势，方中黄蜡亦有敛涩之功，与五味子三方面共同作用增强对气机的敛降，整体下降由于肾虚不纳而上逆的气火，加强对气机的治疗。威喜丸中茯苓养心安神，又可助阳入于阴，从而缓解下午火升之症。

2.3 治疗肝升太过，肺降失职咳逆

【颜】(氏)久有痛经。气血不甚流畅。骤加暴怒。肝阳逆行。乘肺则咳。病家云。少腹冲气上干。其咳乃作。则知清润肺药。非中窾之法。今寒热之余。咳不声扬。但胁中拘急。不饥不纳。乃左升右降不司旋转。而胃中遂失下行为顺之旨。古人以肝病易于犯胃。然则肝用宜泄。胃腑宜通。为定例矣。(卷二咳嗽)。桑叶、丹皮、钩藤、茯苓、半夏、广皮、威喜丸(三钱)。[8]

此案的咳嗽属肝升太过，肺降失职。患者久有痛经病史，肝郁气滞、气血不畅日久，复又暴怒致肝经气火上逆，肝气升动太过，肺气肃降不及，木火刑金发为咳逆。由于气机左升右降失其常度影响中焦，胃纳失职，肝胃不和故见不饥不纳。由于并非因外感温燥之邪作咳，药用清润恐难奏效，叶天士用药主在调理肝胃气机，藉此达到治肺止咳目的。其中桑叶清泄肝肺，丹皮主入肝经，行血泻热，钩藤清热平肝，茯苓健脾利湿，半夏、广皮燥湿理气和胃，合威喜丸加强淡渗通阳、敛降气机，使胃中浊阴降而阳气升, 行使纳谷化食之功；肝胃气机疏利则肺复清降，咳嗽自止。

卷三木乘土中有一篇医案，其病候表现、治则治法均与上案相似，在此不作过多论述。

【某】(氏)久有痛经。气血不甚流畅。骤加暴怒伤肝。少腹冲气上犯。逆行于肺为咳。寒热声嗄。胁中拘急。不饥不纳。乃左升右降不司转旋。致失胃气下行为顺之旨。故肝用宜泄。胃腑宜通。为定例矣。钩藤、丹皮、桑叶、半夏曲、茯苓、广皮白。又：威喜丸。[8]

2.4 清肃上焦，治疗由痰浊气逆导致的咳喘、肺痹、肠痹、暑温疾患

2.4.1 湿热伤肺肺痹 【李】肺象空悬。气窒声音不出。舌乃心苗。热灼则舌本不展。以唇口肺微之病。乃辛热酒毒之痹。主以轻扬为治。乃无质之病。(湿热伤肺)(卷四肺痹)。羚羊角、连翘心、竹叶心、野赤豆皮、川贝母、金银花。又：暮服威喜丸二钱。[8]此案属辛热酒毒为患而成肺痹。酒属辛热之品，过服则成酒毒，属湿热之邪，易蕴于中焦阻塞气机。中焦失运，三焦气机阻滞不畅，上焦亦为湿热壅塞。肺为湿热所着失其清肃之职，肺气闭塞不通而成肺痹。又酒毒上冲心肺，湿热耗伤心肺气阴，故见气窒声不出，舌本不展。此病要点在于湿热痹阻，气机不通，因此叶天士称其为“无质之病”。治疗用野赤豆皮、羚羊角、连翘心、竹叶心、川贝母、金银花，淡渗利湿，微苦清热，入暮顺应夜间气机下降收藏之势，服用威喜丸肃上源以化浊。诸药共奏清利湿热，化浊开闭之功。药皆气味轻扬，合乎轻清娇脏之治。

2.4.2 温热之邪犯肺，体虚误补 【施】久患虚损。原寝食安舒。自服阴柔腻补。不但减食不寐。脘中常闷。渴欲饮凉。此口鼻吸入温邪。先干于肺。误补则邪愈炽。气机阻塞。弱质不敢开泄。援引轻扬肃上。兼以威喜丸。淡以和气。上焦得行。可进养胃法。(卷五温热)。白沙参、苡仁、天花粉、桑叶、郁金。兼服威喜丸。[8]此患者久病虚损，温邪犯肺而误用补法，导致上焦气机阻塞、温邪不得外出而愈甚，肺胃之阴亦损。叶天士使用桑叶疏风清热，沙参、花粉清润肺金, 导其肃降，苡仁、威喜丸利湿化浊解其误补之腻，兼以下行之力辅助郁金之行气开郁，共奏“轻扬肃上”之功。此病病位在上，叶氏用药味少精简，且性轻清，疏散之力直入上焦；威喜丸中茯苓、黄蜡均为淡味，辅助疏利而作用缓和，不致损伤正气。其法正如王孟英所言“盖气贵流通，而邪气挠之，则周行窒滞，失其清虚灵动之机，反觉实矣。惟剂以轻清，则正气宣布，邪气潜消，而窒滞者自通[9]”，所谓轻可去实，以轻药复其气机升降之常，恰中病机。此即“淡以和气，上焦得行”，适用于施氏久病体虚的特点。

2.4.3 暑邪痹阻肺气 【陈】(四五)暑湿伤气。肺先受病。诸气皆痹。当午后阳升。烦喘更加。夫无形气病。医以重药推消。多见不效。(卷五暑)。西瓜翠衣、活水芦根、杏仁、苡仁。又：酒客中虚。重镇攻消。清气愈伤。夫暑邪皆著气分。苟肺司清肃。则其邪不攻自罢。议仍以廓清为法。若雨露从天下降。炎(高炎)自荡扫无余。威喜丸二钱十服。[8]本案为暑湿外感，肺气痹阻之证。暑湿外感，肺先受病，而暑易伤气，湿易阻气，故见肺气受损，气机痹阻。肺主一身之气，肺气不利则全身气机宣降失常。暑属阳邪，故午后炎热更助邪气、烦喘症状益甚。又该患常饮酒、中气素有虚损，他医用重镇平喘，凉药攻消除烦并未抓住此病外受暑湿的核心本质，反使脾胃更伤，水谷之气化生不足，气伤愈重。而叶天士治疗时先祛暑湿之邪，选用西瓜翠衣、芦根清暑除烦，杏仁开宣肺气，苡仁淡渗走下，使湿由小便而解。叶氏又恐汤剂中药物祛暑为主，疏利不足，故又加威喜丸帮助清肺化浊，通降气机。肺属秋金，肺气宣降复常，便如雨自天降，克制体内的暑气，中焦同复健运则暑湿亦易祛除。

上焦痹阻、肺气不利所致的大小肠腑通利失常，叶天士也选用降气行痹药物加用威喜丸治疗，共助脏腑及全身气机恢复正常的通降[10]。如卷四肠痹中一案：【叶】(女)二便不通。此阳痹。当治在肺。紫菀、杏仁、蒌皮、郁金、黑山栀、桔梗。又：威喜丸。[8]

2.5 治疗肾虚喘证

【徐】(四二)色痿腠疏。阳虚体质。平昔喜进膏粱。上焦易壅。中宫少运。厚味凝聚蒸痰。频年咳嗽。但内伤失和。薄味自可清肃。医用皂荚搜攒。肺伤气泄。喷涕不已。而沉锢胶浊。仍处胸背募俞之间。玉屏风散之固卫。六君子汤之健脾理痰。多是守剂。不令宣通。独小青龙汤。彻饮以就太阳。初服喘缓。得宣通之意。夫太阳但开。所欠通补阳明一段工夫。不得其阖。暂开复痹矣。且喘病之因。在肺为实。在肾为虚。此病细诊色脉。是上实下虚。以致耳聋鸣响治下之法。壮水源以熄内风为主。而胸次清阳少旋。浊痰阻气妨食。于卧时继以清肃上中二焦。小剂守常。调理百日图功。至于接应世务。自宜节省。勿在药理中也。(肾气不纳)(卷四喘)。熟地(砂仁制)、萸肉、龟甲心、阿胶、牛膝、茯苓、远志、五味、磁石、秋石。蜜丸。早服。卧时另服威喜丸。竹沥姜汁泛丸。[8]

本案中患者素体阳虚，喜食膏粱而致上焦壅塞、中焦失运、痰浊内阻，总体属上实下虚之证。前医用皂荚搜痰则损伤肺脾，用玉屏风散、六君子汤则壅滞难以宣通，唯有先用小青龙汤开通太阳暂有成效，但缺后续通补阳明。在叶天士治疗时则审明上实下虚之病机，早服补肾纳气之品、晚用威喜丸疏利气机，上中下三焦并举，此病方得转愈。此频年咳嗽、沉锢胶浊，用威喜丸取丸剂缓图意，并用竹沥姜汁泛丸，增强伐痰行滞之功。《证治针经》[11]中亦仿叶天士治法，在治疗“下虚上实，肾气不纳，厚味蒸痰”之喘时，认为应“早晚分治”，早服熟地、萸肉、龟甲、阿胶、牛膝、茯苓、远志、五味、磁石，、秋石，蜜丸，卧服威喜丸，以起到补益下焦、通调上中二焦之力。

3 叶氏运用威喜丸创新

3.1 治法创新

分析叶天士在运用威喜丸时所重点体现出的调气通阳思想来源，可追溯至张仲景《伤寒论》茯苓杏仁甘草汤、苓桂术甘汤、茯苓四逆汤等，方内均采用茯苓渗利通阳。后世李东垣亦认为淡渗之品性降而下可通阳，甚至过用可使脾不升阳而致阳竭，“若以淡渗之剂利之，病虽即已，是降之又降，复益其阴而重竭其阳也。”[12]叶天士承前人于《温热论》中进一步明确提出“通阳不在温，而在利小便”[13]，为其“通阳”学术思想进行了精辟总结。以上几案皆存在气机不利或是湿浊阴邪兼夹为患的情况，气不流行或上逆为患，在上可发为肺痹、咳喘，在中则有肝郁气窜、胃纳失和等，在下可有大小肠腑痹阻。而“阳气不到之处，即浊阴凝聚之所”[14]，气阻致湿浊阴邪内生，可为痰涎淋浊，反过来又使气机阻痹加重。叶天士于此时应用威喜丸，盖因二苓淡味渗泻为阳，具降气通阳之功，用之则肺、胃、肝的气机均可下降；方中黄蜡除作为赋形剂外具敛涩补益之能，一可敛肺肾之气，二以敛涩之力与二苓下降之势相配，使疏利降下和缓，不致伤正。二苓渗利导浊，黄蜡补益敛涩，二者相互作用，一通一涩，安上固下，对全身脏腑气机起到动态调节作用，祛邪且不伤正，补助而不留邪，适用于临床虚实相兼的复杂情况。

由上不难发现，《临证指南医案》中对威喜丸功效的认识不再局限于黄蜡、二苓的药物本身，而上升到更高层面认识淡味通利渗下对全身气机产生的疏利作用。叶天士在治疗邪实壅塞，伴或不伴正气虚惫的气机痹阻类疾病时，于针对脏腑病机的汤药组方之后加用威喜丸，此时的威喜丸不再局限于作为治疗精带疾病的“主角”，而是用作“配角”辅助发挥对局部至全身气机的疏利作用，这也正是叶天士博采众长又自成体系、师古不泥古、具圆机活法的临床诊病特色体现。

3.2 服法创新

叶天士在威喜丸的使用中，除于治法上创新，将主治病证予以扩展外，与之相配的早晚服法亦拓展了中医时间医学的内容。以上分析的9篇医案中，即有4案提到“晚服”“暮服”“卧时服”威喜丸，其中2案使用了早服都气丸、晚服威喜丸的配合治疗方法。

中医时间医学讲求“天人相应”，人体的气血阴阳变化遵循天地日月的变化规律，此即“择时服药”的根本依据。历代众多医家在提到朝暮服法时认为，清晨至午前为阳旺气升之时，宜顺时服益气补阳、升提发散类药物；入暮阴气始生，此时服补阴、沉降类药物更能发挥效力。叶天士在朝暮补清的选择上与之有所不同，暮时使用威喜丸清利湿浊邪气，晨时使用都气丸补益肾阴。综合各方论点，分析叶天士主要有以下考量：一是根据病邪特性，痰湿浊邪属阴，时值暮夜，阳气渐消，阴邪类聚，稽留经脉隧道而阻滞气机[15]，故叶天士常于夜间利湿化浊；二是就十二经流注与人体脏腑气血的盛衰规律来说，足少阴肾经衰于卯时(5～7时)，早服都气丸，“虚证取衰时”，益脏真以招纳散之气[16]，在功能相对低下时进药可明显改善虚证及敛降失权，也可减小患病脏腑经脉昼夜间的虚损差别[17]；经脉气血过时而去，达到衰极则会渐生渐旺，此时服药亦利用其气血渐生渐旺之时以助药势[18]。

除去以上考虑外，针对“早服都气、晚服威喜”，笔者认为还应从病机方面着手分析。朝暮服法的常法为早用升提补阳类、晚用沉降补阴类，但在指南案早服都气配合晚服威喜的2案中，患者存在上实下虚的病机，需要于补肾不足的同时化痰理气，故行朝暮之变法。晨起空腹，胃肠空虚，痰浊阻滞尚不明显，此时服用补肾药物能直达下焦病所；经一天的饮食后胃肠痰浊停滞，且暮时活动减少、趋于安定，气血运行减缓，更助体内瘀滞，此时加用威喜丸行气化浊，助体内气血运行通畅。以此朝暮配合，可应虚实交杂之病机。

4 结语

威喜丸自创方以来，因其药味、功效、归经等特点多用于精带不固之下焦疾病的治疗。笔者通过分析《临证指南医案》中应用威喜丸案的因机证治，发现叶天士在前人基础上对其有了创造性认识，延伸出更为丰富的用法，极大拓展了威喜丸的临床应用范围。叶天士认为，茯苓宁心化浊、黄蜡敛涩补髓、猪苓利水渗湿，三者互相配伍，通涩并用，补泻兼施，不仅可用治精带淋浊，还以淡味渗泻之力下行气机，起到“敛降肺肾，降胃平肝，化浊通阳”之效。在具体应用中更是灵活将丸剂与汤药配合，抑或通过朝暮服法更助药力，极大拓展了威喜丸的服用方法及适用范畴，也为疑难杂病治疗、汤丸制剂用法、朝暮服法运用等提供了新的思路。