对来访者的症状表现要慎重定位

钟志农

摘要：在对个案的评估筛查工作中，要认真甄别，防止在背景信息不清晰的情况下，盲目地扩大真正属于抑郁障碍的学生人数。心理教师在处理校园危机事件的过程中，除了采取必要的辅导技术之外，还有一个重要的责任，就是从社会心理学的角度，对学校领导和全体教师及相关班级学生进行沟通、解释乃至培训，消除人为的“消极情境因素”，让校内师生对于重点危机干预的目标学生尽可能打消恐惧心理、采取接纳关爱的态度，帮助他们努力回归社会。以马夷虹老师的个案报告《走出“抑郁症”的误区》为例，深度解析了评估筛查和危机干预工作中需要注意的问题。

关键词：来访者;症状;定位;情境因素

中图分类号：G44 文献标识码：B 文章编号：1671-2684（2022）03-0051-03

马夷虹老师的个案报告《走出“抑郁症”的误区》经过我们个案概念化研讨小组的反复讨论与跟踪，现已基本告一段落，并在《中小学心理健康教育》杂志2022年第3期发表。我想对这个案例谈几点看法，以便与马老师的文章相呼应。

一、个案“是什么/不是什么”

马老师告诉我们：个案在当地专科医院确诊为抑郁状态，并一直在服药（医生建议持续服药到高考），之前有自伤和自杀中止的经历，但从目前表现来看无自杀风险，属于第三类（重大心理危机，即有确诊心理疾病的学生）中的A类，是患有严重心理障碍或精神分裂症，但没有出现自杀观念、自杀计划和自杀行为。

经过一段时间与个案小C的接触，辅导教师觉得个案其实不是过度消极悲观、自我评价过低，而是为爸爸所做所言而感到生气，是一种愤怒的情绪，但又觉得自己无法改变父亲的观念而产生郁闷、抑郁情绪。在和当地专科医生再次讨论后，医生认为抑郁状态是一个状态学诊断。从辅导教师提供的信息来看，小C更多的是情绪、行为问题，够不上严格意义上的抑郁症的诊断标准。辅导教师也认为：从认知-行为流派的角度分析：个案的表现是愤怒情绪-认知行为模式。所以，辅导教师最后的再判断是：抑郁症学生预后人际关系的重整。

马老师对这一个案的定位是比较准确的。这个案例从一开始的症状来看，很容易给人留下抑郁症的印象，但当地医院做出的诊断比较慎重，诊断为“抑郁状态”。也许有的医院会直接给出“抑郁症”的结论。从这个角度分析，马老师的个案向我们提出了一个很重要的问题，就是如何识别“抑郁症”和接近抑郁症边缘的“抑郁状态”？

“抑郁状态”是否是医生们业内说的“状态诊断学”概念，我不得而知。望文生义地推测一下，大概是指一个人在肌体、功能、心态等方面的总体表现或评估。在詹姆斯·莫里森的巨著《实用DSM-5》中，被称为“心境发作”。“心境”指的是一种影响我们如何看待生活的持续性情绪。莫里森在解释DSM-5时，将“心境异常”区分为两种情况，即“心境发作”和“心境障碍”。下面我列表将莫里森的相关观点加以说明（见表1）。

詹姆斯·莫里森指出，“心境障碍”是一种疾病模式，包括抑郁、躁狂和双向等;而“心境发作”是一种实际的心境体验，它是心境障碍的“基石”，但并不是一个可编码的诊断。莫里森还对“重性抑郁发作”和“重性抑郁障碍”做了详细的对比，这里不再展开。

反复研读莫里森的具体论述，可以知道“抑郁发作”与“抑郁障碍”这两个概念是不同的。这里面的差异，可能包括：（1）是完全具備了还是部分具备了抑郁障碍的全部诊断标准（9条）中的至少5条;（2）有关症状的严重程度不同;（3）病程持续时间长短不同;（4）社会功能受损程度不同;（5）引起有临床意义的痛苦程度不同;（6）综合征候的发展轨迹不同（是变得更好还是更糟）。

所以，马老师最后的再判断“抑郁症学生预后人际关系的重整”，是否可以调整为“学生抑郁发作预后的人际关系重整障碍”？

马夷虹老师的这一案例的典型意义在于：提醒我们在评估筛查工作中，要认真甄别，防止在背景信息不清晰的情况下，盲目地扩大真正属于抑郁障碍的学生人数。正如詹姆斯·莫里森所说：“这会使患者面临心境障碍诊断的风险，并将导致我们认为患精神疾病的人数大幅增加。”因此，本案例对于当前学校危机干预过程中暴露出来的一些普遍问题，具有很现实的针对性。

二、个案“为什么”

从个案症状发展的轨迹来看，个案“抑郁发作”以及之后情绪与行为的大起大落，都与她与周边的人际关系好坏直接相关。这里可以从三个角度加以分析：

1.角度1：亲子关系。主要表现在高一年级，亲子矛盾因孩子成绩下降而产生，疫情期间愈演愈烈，高一第二学期的整个五月期间，个案出现三次自伤行为和自杀冲动，发展线索滑向谷底;六月初，个案就医后确诊为抑郁症（后改为抑郁状态）;此后，亲子矛盾因个案的病情导致家长出现畏惧心理而缓和，家长管教方法从一个极端跳到另一个极端，但孩子得到了解脱;直至高二年级开学后的第一个月，一切正常，辅导会谈结束。个案发展线索从六月起转向良性上升趋势，这是第一个拐点。

2.角度2：师生关系。10月调入新班主任H老师之后，师生冲突和小C的行为问题不断出现。原因如下：

（1）缺乏经验的班主任认为小C是从负面理解自己的意思，自己的每一句话都会遭到小C的激烈反驳;而小C认为班主任看不起自己，想把自己赶回去，认为自己会带坏其他同学;双方各执一词，孰先孰后，抑或互为因果？从10月起，小C几乎没学习，大部分课都在睡觉，作业不做或乱做。

（2）师生冲突升级之后，矛盾不断放大和叠加，最后在班主任处理同学偷刷饭卡事件上达到了顶峰，也导致小C认为老师处理问题不公，冲动之下违背保密承诺，公开了偷刷饭卡当事人的名字，结果引发班主任在班上不指名地批评小C不能包容同学的错误，进一步加深了小C在班级中的负面形象。班主任这一处理方法其实是事与愿违的，起到了“一枪两个眼”的负面效果：一是进一步激化了小C与自己的对立情绪;二是把偷刷饭卡当事人的错误在全班面前公开化了，导致后者悲情爆发。可见，从十月至高二（上）期末，个案情绪和行为表现呈急剧下滑趋势，是个案发展线索的第二个拐点。

（3）大多数任课教师对小C的态度是“惧而远之”，对她上课睡觉、不完成作业的表现不闻不问，视若无睹;这与班主任的管教方法不当产生了“异曲同工”的效应，即无形之中给小C贴上了“另类”的标签。

（4）高二寒假期间，小C结识了一位家教老师，男性，年轻而又善用鼓励，两人很谈得来。小C从此找到了目标和努力方向，结果她在高二下的行为表现有了巨大的变化，历史老师评价“判若两人”。可见，这位能够走进小C心灵、赢得小C信任的家教老师，成为小C的精神支柱，改变了她的精神状态，也改变了她的情绪和行为，是个案发展线索出现良性上升的第三个拐点。

3.角度3：同伴关系。可用三个关键词概括：孤独、落单、无援。原因如下：

（1）班上同学从老师对待小C的态度中，便可认为小C属于另类，本来就敬而远之。

（2）偷刷饭卡事件发生后，当事人的悲情眼泪戏剧性地赢得了同学们的同情，并使小C陷入舆论围攻的“不义之地”。

（3）因为小C想和班长做同桌却引起同学反感，结果弄巧成拙。三件事情叠加起来，小C感到委屈、不满、愤怒，表现出富有攻击性的行为，结果让自己的人际关系变得更糟糕，于是她更委屈、更生气，陷入了恶性循环。事情如果继续发展，高二下学期家教老师给小C带来的变化能否巩固？个案本人的困惑也在于“如果下学期（高三）情况依旧如此该怎么办？”当然，可能小C采取“无所谓”的态度能挺住，但这也可能导致她旧病复发，或者惧学、逃学。

可见，个案的发展趋势当前正处在一个十字路口。

三、个案“怎么办”

马老师的判断和应对是符合个案整个发展变化的实际情况的。她的辅导策略是“接纳承诺疗法”，这是一个重要的措施，可继续实施。

需要讨论的是：“抑郁症（或抑郁状态）预后的人际处境不利”不是个别现象，而是当前一种非常普遍的学校社会群体情境。

一方面，对于那些基本预后或基本缓解的个案来说，接纳不受待见的现实，“不是承认个人失败，而是认识到某种策略无效或不起作用。从隐喻的角度来说，接纳意味着掉进山洞时放弃通过挖洞逃生的想法。接纳与有效性是一对紧密盟友。当生活中有效性变得无效的时候，抛弃不可行的策略就是必须走的第一步”。接纳意味着要忍受，但“忍受是有条件限制的，即在一段时间内允许存在大量的痛苦。……当我们去看牙医的时候，我们中的大部分人都在经历一种忍受过程。接纳是主动的，而不是被动的。这意味着，感受那些原本就存在的感觉是有一定意义的。”所以必须考虑忍受面对的具体环境、条件、时间长度和当事人的年龄特点。

另一方面，还要考虑个案面临的困境到底是特定的情境变量在起主要的作用，还是个案本身的个性特点（或人格差异）在起主要的作用？人们往往会认为是“个性决定命运”。其实，社会心理学对此早有定论：“看似微不足道的情境变量通常比人格变量对行为有更大的影响，但是我們经常错误地认为人格变量的影响更大”。特别是“群体间歧视的产生并不需要太多条件——最细小的社会类化就已足够。恶意歧视向来是人类所面临最严重的历史问题之一，它是一种无处不在且又似乎永无止境的社会瘟疫。”

小C在高一第一学期末，因父母态度的改变而出现的情绪行为稳定，呈上升趋势;在高二第一学期的10月因换了缺乏经验的班主任H老师，导致小C的情绪行为直线下降，跌入低谷;再到寒假中幸运遇到补课的家教老师，由于家教老师的理解、接纳、鼓励，促成了小C高二下学期的“判若两人”，情绪行为表现直线上升。这样一个“大起—大落—大起”的马鞍形起伏变化，恰恰说明了情境变量对小C情绪行为产生了巨大影响。其中最值得注意的是“大落”情境变量的原因是班主任的态度，充分证明“群体间歧视的产生并不需要太多条件——最细小的社会类化就已足够”的社会心理学论断。

小C这样的抑郁预后个案，最有可能成为被学校或班级小社会排斥的个体，他们人性中最强大的驱动力之一——归属需要得不到应有的满足。社会心理学的研究已经证明，虽经努力却仍不能与他人建立和谐的关系，必定会导致精神障碍，或者产生反社会行为。最近福建莆田震惊全国的“好人被逼杀人”案（甚至伤了无辜的儿童）就是一个例证。

所以，马夷虹老师的这个案例所具有的第二个典型意义，就是我们心理教师在处理这一类危机事件的过程中，除了采取必要的辅导技术之外，还有一个重要的责任，就是要从社会心理学的角度，对学校领导和全体教师及相关班级学生进行沟通、解释乃至培训，消除人为的“消极情境因素”，让校内师生对于重点危机干预的目标学生尽可能打消恐惧心理、采取接纳关爱的态度，帮助他们努力回归社会。同时，也要完善必要的学校自我保护机制，协调好家校之间可能出现的矛盾，而不能因噎废食，一概将此类学生拒之校门之外，或无限期地拖延他们复学的时间。

参考文献

[1]詹姆斯·莫里森.DSM-5临床应用指南[M].天津：天津科技出版社，2020.

[2]斯蒂芬·海斯.接纳承诺疗法（ACT）[M]. 祝卓宏，张婍，等译. 北京：知识产权出版社，2016.

[3]库尔特·弗雷，艾登·格雷格. 人性实验：改变社会心理学的28项研究[M]. 白学军，等译. 北京：中国人民大学出版社，2021.

编辑/刘 芳 终校/石 雪