维持性血液透析病人口渴现状及其影响因素调查研究

吕锦旭，刘金凤，刘烨倩，恽 霞，章 斌，恽 敏，牛洪艳

随着透析技术的发展和国家基本医疗保险覆盖范围的逐步扩大，维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)已成为终末期肾脏疾病(end-stage renal disease，ESRD)主要的替代疗法之一。一方面，MHD病人由于无尿或者少尿必须限制水分摄入，以避免水负荷过重引起高血压、急性肺水肿、心力衰竭，甚至猝死等严重并发症[1-2]；另一方面，MHD病人又常因口渴、口腔干燥等不适症状，而不能很好地限制过多水分的摄入，从而导致透析间期体重增长(Interdialytic weight Gain,ID-WG)过多，甚至出现心力衰竭、猝死等并发症[3]。研究表明口渴症状在普通人群中的患病率为10%～46%，而维持性血液透析(MHD)病人的患病率则上升为30.9%～95.0%[4]，73.8%～92.1%的MHD病人存在口渴症状[5-6]。口渴是一种激起人饮水欲望的主观症状[7]，通常采用自我陈述的方式进行评估。症状管理理论指出，症状评估包含频率、持续时间、强度和痛苦程度4个维度[8]。以往研究主要集中在口渴强度方面，针对血液透析病人口渴痛苦及口腔干燥相关研究较少。本研究运用调查量表对MHD病人口渴痛苦及口腔干燥状况及影响因素进行调查，旨在为临床护理人员针对性干预提供指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2021年2月—2021年4月随机抽取江苏省常州市某三级甲等综合医院血液净化中心收治的维持性血液透析病人123例。纳入标准:①年龄18岁～85岁；②透析龄大于3个月且病情稳定；③同意参加调查研究。排除标准:①精神疾病，认知障碍；②肿瘤及严重心、肺器官衰竭病人；③干燥综合征、影响进食或营养吸收的严重消化道疾病。

1.2 工具及方法

1.2.1 中文版口渴痛苦量表(Thirst Distress Scale，TDS) TDS量表是2002年Welch[9]编制的用于测量MHD病人口渴痛苦程度的量表，且在美国、土耳其MHD病人中使用显示具有良好的信效度[10]。该量表是在口渴感内涵的基础上开发，是最早评估血液透析病人口干、口渴感的量表。刁齐翔等[11]将TDS量表汉化，在遵循翻译后量表与源量表对等性的原则下，对量表条目的语义表达、语言习惯及文化含义等进行修正，形成中文版TDS修订版本，各条目水平的内容效度指数为0.83～1.00。量表水平的平均内容效度指数为0.95； Cronbach′s α系数为0.825，重测组内相关系数为0.86。由此显示中文版TDS量表具有良好的信度和效度，可以作为维持性血液透析病人口渴痛苦程度的评估工具。中文版TDS量表共有7个条目，包括口渴感的频率、持续时间和身心痛苦程度。采用 Likert 5级评分法，“非常不同意”“不同意”“不确定”“同意”“非常同意”，分别对应1～5分，量表总得分为7～35分，得分越高表示病人口渴痛苦程度越重。

1.2.2 口腔干燥量表(Xerostomia Inventory，XI) XI量表是Thomson等[12]研制，用于测量口腔干燥症状，共包括11条项目，每个项目回答选项“从来没有”“很少”“偶尔”“时常”“经常”，分别计1～5分。每项得分相加即为 XI 量表总评分，最低为11分，即无口腔干燥，最高为55分，即口腔非常干燥。

1.2.3 数字评分表(Numerical Rating Scale，NRS)[13]该量表是在视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)和Huskisson[14]疼痛评估方法基础上构建的单维度测量工具，NRS和VAS有较高相关性，相关系数为0.77～0.91，重测信度为0.67～0.85，是临床研究及实践中疼痛、口渴感、呼吸困难等主观症状的常用评估工具之一[15]。评估时将一条直线平均分为10份，每个点用0～10共11个数字标记，代表不同的口渴程度，0分为无口渴感觉，10分为剧烈口渴，病人根据自己的口渴程度进行评分。

1.2.4 透析口渴量表(Dialysis Thirst Inventory，DTI) DTI由Bots等[16]研制，包括5个条目，内容包括血液透析前有口渴、血液透析时有口渴、血液透析后有口渴、白天有口渴、晚上有口渴5个方面，使用Likert 5级评分，选项包含“从不”“几乎没有”“偶尔”“时常”“经常”，分别计1～5分，总分5～25分。该量表的Cronbach′s α系数为0.870，各条目与量表的相关系数为0.769，具有良好的信度和效度[17]。

1.2.5 质量控制 由统一的调查员向病人说明研究目的，在征得其同意后进行调查，问卷由调查员以询问方式现场填写，当场回收。共发放调查表130份，回收123份。回收率为94.6%。

2 结果

2.1 一般资料 共调查123例，男80例，女43例；年龄20～80(55.13±13.48)岁；透析龄0.5～24(6.77±5.08)年；文化程度：小学及以下12例，初中51例，高中43例，专科及以上17例；居住状态：独居5例，与家人一起109例，与照顾者一起9例；有吸烟史40例，无吸烟史83例；有饮酒史21例，无饮酒史102例；有糖尿病26例，无糖尿病97例。

2.2 口渴痛苦和口腔干燥程度 本研究中口渴痛苦得分7～30(23.39±4.98)分，量表Cronbach′s α系数0.826；口腔干燥得分13～55(26.94±7.81)分，量表Cronbach′s Alpha 0.832，均处于较高水平。

2.3 口渴强度和透析口渴程度 本研究中口渴强度得分0～10(4.70±2.33)分；透析口渴得分5～25(13.92±3.64)分，量表Cronbach′s α系数0.668；Pearson 相关性分析显示两者存在正相关(r=0.511，P<0.05)。

2.4 口渴痛苦单因素分析 血液透析病人口渴痛苦单因素分析见表1。由表1可见，血液透析病人口渴痛苦得分在不同性别、年龄、透析龄、吸烟史、饮酒史、糖尿病、残尿量及使用唾液刺激物方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 血液透析病人口渴痛苦单因素分析 单位:分

2.5 口渴痛苦影响因素的线性回归分析 以口渴痛苦得分为因变量，以年龄、透析时间、是否糖尿病(1是，2否)、透析前收缩压、透析前舒张压、透析前尿素、BMI和口腔干燥为自变量，进行线性回归分析，回归模型r=0.605，R2=0.366，F=8.217，P<0.001。糖尿病、透析收缩压、透析前舒张压、口腔干燥是血液透析病人口渴痛苦的危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 血液透析病人口渴痛苦影响因素的线性回归分析

2.6 口渴程度影响因素的线性回归分析 以口渴程度得分为因变量，以年龄、透析时间、口服药物(1抗高血压药，2抗组胺药，3抗抑郁药，4钙片磷结合剂)、是否糖尿病(1是，2否)、透析前收缩压、透析前舒张压、透析前尿素、BMI、透析口渴、口渴痛苦和口腔干燥为自变量，进行线性回归分析，回归模型r=0.707，R2=0.500，F=4.808，P<0.001。年龄、残尿量、口服药物、透析前舒张压、口渴痛苦和透析口渴是血液透析病人口渴程度的危险因素(P<0.05)，见表3。

表3 血液透析病人口渴程度影响因素的线性回归分析

3 讨论

3.1 血液透析病人口渴程度较高，护理人员应重视其高危因素 本研究中123例病人存在较高水平的口渴强度，多元线性回归分析表明年龄、残尿量、口服药物、透析前舒张压、口渴痛苦和透析口渴是血液透析病人口渴程度的危险因素。随着年龄的增长，人体的水分含量随之减少，口渴中枢功能也随之减退，故老年人较年轻人口渴强度低，口渴发生率会随之降低，该结果与国外相关报告一致[18]。血液透析病人残尿量越多，饮食中水分限制要求较低，口渴程度不明显，与刘国香等[19]研究结果一致。本研究中口服药物主要为降压药、降磷、降甲状旁腺激素药物，相关研究显示，常用降压药中血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂会增加病人血清钠浓度，使口渴感加重[20-21]。磷结合剂及降甲状旁腺激素药物易引起恶心、呕吐等胃肠道不适，引起病人口渴程度增加。

本研究中合并糖尿病26例(21.1%)，病人高血糖导致血浆渗透压升高，易引起口渴症状，并且糖尿病病人常伴有唾液腺功能障碍，导致口渴感更明显，口渴痛苦程度增加。俞洁等[22]研究显示，糖尿病病人的口渴症状明显，唾液腺分泌较正常人减少的观点相一致。终末期肾衰竭病人血液透析可引起肾动脉灌注压下降，刺激肾素分泌增加，使RAS系统活性升高，使得外周血管阻力增加血压升高，同时还作用于下丘脑口渴中枢使口渴感加重。这与李阿敏等[23]研究中表明的透析前收缩压高的MHD病人口渴发生率高结论相一致。因此，护理人员应重视病人口渴程度评估，并且分析引起口渴的相关因素，可以有效指导病人尽量减少危险因素，减轻口渴症状从而较好地控制过多水分摄入以减少并发症的发生、保证透析的充分性从而改善血液透析病人的生活质量。

3.2 口腔干燥易导致病人口渴痛苦，护理人员可采取综合干预 有研究显示32.9%～76.4%的血液透析病人存在口腔干燥[24]。本研究结果显示123例病人存在较高水平的口腔干燥情况，并且口腔干燥程度与口渴痛苦呈正相关。口腔干燥时唾液分泌量减少，口渴感与唾液量呈负相关，随着口腔干燥程度的增加，口渴感随之增加，血液透析病人由于水分限制的要求，使得口渴痛苦增加。该结果与有关研究[25-26]提示唾液量减少导致口渴感增加的结论一致。通过对口腔干燥的干预，可以有效减轻口渴痛苦，同时减少透析间期体重增长。护理人员除了对病人透析间期控水进行宣教，还应该教会病人如何计算每天钠摄入量，告知常见食物及调味品中钠的含量，调整食物的烹饪方式，减少外出聚餐。血液透析治疗中可以根据病人具体情况进行个性化调钠透析[27]，延长透析时间、增加透析频率[28]等综合干预的方法来缓解血液透析病人口腔干燥。还有研究表明，使用人工唾液喷雾、乌梅喷雾[29]、咀嚼口香糖[30]可以减轻维持性透析病人的口腔干燥情况。

3.3 血液透析病人存在口渴痛苦，可采用心理行为干预方法 本研究中发现血液透析病人存在较高的口渴痛苦，口渴不能及时得到缓解，控水依从性低。控制液体摄入需要病人有坚强的意志力，需要较长时间进行饮食及生活行为习惯的改变，多数病人认为控制液体摄入是其生活中最艰难的部分[31]。口渴痛苦常导致病人不加限制的饮水，透析间期体重增长过多，引起容量超负荷，在接受透析治疗中由于超滤量过多导致有效循环血量锐减，病人无法耐受引起低血容量性休克，增加心、脑血管并发症和死亡风险[32]。传统健康教育主要把相关知识介绍给病人，病人虽然掌握知识，但行为改变不明显，液体控制依从性较差[31]。以往研究采用心理干预方法，将厌恶疗法用于糖尿病病人的饮食治疗依从性中，认为厌恶疗法可有效提高糖尿病病人饮食治疗依从性，有利于糖尿病病人的代谢控制[33]。牛洪艳等[34]研究发现血液透析病人通过利用心力衰竭、水肿相关图片及视频，结合想象性厌恶刺激进行干预，可以减少病人的心理渴求，减轻口渴痛苦。因此，对存在口渴痛苦的MHD病人，护理人员可运用心理行为干预方法，鼓励病人表达口渴、口腔干燥给自己带来的问题，加强水分摄入过多造成的危害教育以及观看水分摄入过多致各脏器、组织尤其心脏变化的相关图片或视频，加强对相关并发症危害的认识，从而建立良好的控水行为习惯。