全身免疫炎症指数对慢性肾脏病非透析患者左心室肥厚的评估价值

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019—2020年在苏州大学附属第一医院肾内科住院并根据KDIGO指南诊断为CKD的非透析患者196例(CKD组)，其中男117例(CKD男性组)，女79例(CKD女性组)。纳入标准: 18～89岁者; 数据完整的CKD患者。排除标准: 已进入透析(包括血液透析和腹膜透析) 者; 合并急性感染性疾病者; 合并肝硬化、急性心力衰竭、恶性肿瘤、血液系统疾病者。随机选取40例同期健康体检者为对照组。

1.2 方法

收集所有入组患者的性别、年龄、体质量指数(BMI)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MBP)、脉压(PP)。采集CKD患者空腹静脉血2 mL送至苏州大学附属第一医院检验科进行检测。

1.3 观察指标

检测血常规、生化全套、超敏C反应蛋白(hs-CRP)等指标，并进行如下计算: NLR=中性粒细胞计数/淋巴细胞计数; PLR=血小板计数/淋巴细胞计数; 淋巴细胞与单核细胞比值(LMR)=淋巴细胞计数/与单核细胞计数; 全身免疫炎症指数(SII)=血小板计数×(中性粒细胞计数/淋巴细胞计数)。

心脏彩色多普勒超声检查由心脏超声专职医生操作。根据美国超声心动图协会推荐的测量方法，取胸骨旁长轴切面，测量左房内径(LAD)、左心室舒张末内径(LVEDD)、左室舒张期后壁厚度 (LVPWT)、室间隔厚度(IVST)、相对室壁厚度(RWT)、左室射血分数(EF)等。各参数均测量3个心动周期，取平均值。LVH诊断标准: 参照Devereux公式计算。左心室质量指数(LVMI)(g/m2)=心室质量(LVM)/体表面积。LVM(g)=0.8×1.04×[(LVEDD+IVST+LVPWT)3-(LVEDd)3]+0.6; 体表面积=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×体质量(kg)-0.152 9; 诊断标准: 男性 LVMI>115 g/m2, 女性 LVMI>95 g/m2。估算肾小球滤过率(eGFR): 将血清肌酐(SCr)代入CKD-EPI公式计算得出。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 临床特征

CKD男性组和CKD女性组的中位LVMI分别是104.83、99.72 g/m2。与健康对照组相比, CKD患者无论男女, SBP、PP、NLR、SII、LVM、LVMI均较高，而LMR、Hb、ALB较低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、表2。

表1 CKD组与对照组临床指标比较

表2 CKD组与对照组心脏超声指标比较[ M(P25, P75)][ n(%)]

2.2 CKD患者LVH发生情况

196例患者中有77例诊断为LVH, LVH发生率为39.29%。CKD男性组和CKD女性组中LVH的占比分别为31.62%(37/117)、50.63%(40/79), 2组差异有统计学意义(P<0.05)。随着eGFR的降低，无论是男性还是女性, LVH的占比逐渐升高，见图1。

2.3 LVMI与临床指标的相关性分析

CKD男性组患者LVMI与SBP、PP、PLR、SII、RDW、尿素氮(UN)、SCr、磷(P)呈正相关(P<0.05), 与Hb、ALB、TC、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、钙(Ca)、eGFR呈负相关(P<0.05)。CKD女性组患者LVMI与年龄、SBP、PP、红细胞分布宽度(RDW)、UN、SCr、UA呈正相关(P<0.05), 与Hb、PLT、TC、HDL-C、LDL-C、Ca、eGFR呈负相关(P<0.05)。见表3。

表3 LVMI与临床指标的相关性分析

2.4 LVH影响因素分析

在CKD男性组患者中, SBP、PP、PLR、SII、RDW、UN、SCr、P是其发生LVH的危险因素，而Hb、TC、HDL-C、Ca、eGFR是其保护因素。将单因素分析有意义的变量纳入多因素回归分析，结果显示SBP及SII值越高, Hb越低，患者发生LVH的风险越高。在CKD女性组患者中，年龄、SBP、PP、RDW、UN、SCr、UA是患者发生LVH的危险因素，而Hb、PLT、TC、HDL-C、LDL-C、eGFR则是其保护因素。将单因素分析有意义的变量纳入多因素回归分析，结果显示年龄及UA值越高, Hb越低，患者发生LVH的风险越高。见表4、表5。

表4 影响CKD男性组患者LVH的Logistic回归分析

表5 影响CKD女性组患者LVH的Logistic回归分析

3 讨论

心血管事件的发生随着肾功能减退逐渐增加[11], 合并CVD的CKD患者病死率远高于普通CKD患者。心血管事件包括冠心病、心力衰竭、心室肥厚等。LVH作为CKD患者心脏病变的重要特征，在CKD患者中普遍存在[12], 且与上述心血管事件及全因死亡密切相关[3-4]。CKD患者较高LVH患病率的原因除了高血压、糖尿病等因素外，炎症可能在LVH的发展过程中具有重要作用。研究[6-8]发现NLR、PLR、RDW等新型炎症指标与LVH密切相关，但是反映机体炎症和免疫平衡状态的指标SII是否与LVH有更密切关联的研究较少。

本研究中, CKD患者LVH患病率为39.29%, 与男性相比，女性患病率更高，与侯凡凡等[13]调查结果一致。造成这种现象的原因可能为绝经后女性体内激素水平变化相关。既往研究[14-15]表明，雌激素可通过改善脂质代谢、抗氧化等多种途径对心血管发生具有保护作用。本研究中，女性中位年龄为55.50岁，考虑其高LVH患病率可能与该类女性雌激素水平较低有关。此外，本研究发现，随着eGFR的降低，无论男性还是女性, LVH的患病率逐渐升高，与既往研究[2]结果相符。高血压患者同时存在压力、容量负荷, 2种负荷均可增加心肌细胞容积、改变胶原蛋白基质的成分，最终引起肥厚[16-17]。CKD患者由于肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)及交感神经系统激活等因素，往往合并有难以控制的高血压。本研究发现, SBP是男性CKD患者的危险因素，但未观察到血压独立于其他因素与女性患者LVH之间的关系，可能与本研究中女性患者样本量相对较少、血压控制程度相对较好有关。

炎症因子不仅可影响血管内皮功能，诱导趋化因子表达，引起炎性细胞的聚集和浸润，导致炎性损伤; 还可直接导致细胞增殖、凋亡，调节细胞外间质的合成和降解，从而参与心脏重构[5]。此外，氧化应激也是参与LVH发生发展的重要原因之一[18], 炎症与氧化应激过程相互影响，共同促进LVH的发生。CKD患者体内处于微炎症状态，本研究中，与对照组相比, CKD组患者NLR、SII等反映炎症状态的指标水平较高。行LVH危险因素分析提示, SII是男性患者LVH的独立危险因素。众多炎症指标中，仅SII与LVH发生独立相关，而与由血常规检测获得的其他炎症指标，如NLR、LMR、PLR、RDW则未发现与LVH发生的独立相关性，显示SII更能够全面地反映机体内炎症和免疫平衡状态，对LVH的发生影响更大。女性CKD患者多因素分析未发现炎症指标与LVH的关系密切，可能与女性患者样本较少有关; 此外，有研究[19]显示，血管紧张素受体阻滞剂(ARB)类药物可减少炎症因子产生，本研究中因未记录患者用药种类，也有可能影响研究结果。

Hb降低是LVMI增加主要的危险因素[20]。贫血不仅会加重心肌缺血，还会降低血液的粘滞度，导致静脉回心血量增多，使机体处于慢性容量超载的状态，而心脏容量负荷增加也是导致心室肥厚的重要因素之一。此外，低Hb浓度可能导致内皮来源的舒张因子(一氧化氮)的可用性提高，从而导致血管扩张和心输出量增加[21]。本研究中，无论女性还是男性, Hb降低均是CKD患者LVH发生的危险因素。机体处于炎症状态时，肝脏合成铁调素增加，影响机体铁释放，从而加重了患者贫血的程度，因此炎症在贫血对LVH 的影响上也具有重要的作用。研究[22]显示，在使用促红细胞生成素纠正贫血后，患者LVH有所逆转，且心功能也得到改善，因而纠正CKD患者的贫血对防治LVH有重要意义。

综上所述, LVH在CKD患者中普遍存在，且女性患者较高。贫血是所有CKD患者LVH的危险因素。新型炎症指标SII是男性患者LVH的危险因素，而在女性患者中未发现SII与LVH具有相关性。由血常规衍生出的SII，在临床中获取简单，经济适用，有望成为早期干预并延缓LVH发生的指标。本研究为单中心横断面研究，样本量相对较少、未记录患者用药情况，因此SII对于LVH的评估价值还需进一步验证。此外, SII对于CKD患者远期预后也有待进一步研究。