二仙汤加减治疗卵巢功能早衰疗效的系统评价

朱梦蝶，崔 彬，林文君，窦 丹，王 清(.北京中医药大学中日友好临床医学院，北京 00029； 2.中日友好医院中医妇科，北京 00029)

卵巢功能早衰(premature ovarian failure，POF)指女性在40岁以前卵巢功能减弱甚至衰竭，以血清卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)浓度升高以及雌二醇(E2)浓度降低为特征。据统计，近年来POF的发病率为1%～3%[1]。目前，激素替代治疗仍是国内外认可的最普遍的治疗方式，虽可通过调节激素水平，改善部分卵泡功能，缓解低雌激素症状，但长期应用不仅不能完全恢复卵巢功能，还会增加患乳腺癌等风险[2]。二仙汤出自《中医方剂临床手册》，因对更年期女性疗效较好，故被广泛用于治疗POF。但目前尚缺乏大样本、多中心研究，且各研究药物疗效不一致，因此，单个研究难以有效评价二仙汤治疗POF的疗效，有必要对其进行Meta分析，从而为临床实践提供相应的理论依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准：(1)研究类型。国内外发表的随机对照试验(RCT)，单盲、双盲或者无论是否盲法。(2)研究对象。符合POF诊断标准的患者，即年龄<40周岁，闭经时间≥4个月，2次或2次以上FSH>40 IU/L(2次监测间隔>1个月)[3]。(3)干预措施。研究组患者采用二仙汤加减/二仙汤加减联合西药治疗，对照组患者单纯采用西药治疗。(4)结局指标。包括或部分包括总有效率，FSH、LH、E2和T细胞(CD4+、CD8+和CD4+/CD8+)水平，以及药物安全性评价(不良反应)。

1.1.2 排除标准：非临床研究或非RCT研究；诊断标准不明确的文献；无法从文献中提取出有效结局数据的文献；重复发表的文献；无法获取全文的文献；样本量过小的文献；综述、系统评价等文献；研究内容不吻合或干预措施/对照措施不一致的文献。

1.2 文献检索策略

采用主题词与自由词相结合的检索方法，电子检索中国知网(CNKI)、万方数据库(Wanfang Data)、维普数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed、Embase和the Cochrane Library，检索时间为建库至2021年4月20日。中文检索词为“二仙汤”“二仙汤加减”“卵巢早衰”“中医”和“中西医”，英文检索词为“Erxian decoction”“premature ovarian failure”“premature menopause”“primary ovarian insufficiency”和“POF”。

1.3 文献筛选与数据提取

首先根据关键词和自由词选出相应文献，排除重复文献后阅读剩余文献的摘要部分，先筛除一部分不符合的文献，再阅读全文进行筛选，依据纳入与排除标准最后纳入相关文献。提取的数据内容包括：第一作者、发表年份和病例数；干预措施、患者平均年龄和治疗疗程；结局指标。

1.4 文献质量评价

纳入研究的偏倚风险评价采用 Cochrane协作网推荐的针对RCT的偏倚风险评价工具，包括是否正确使用随机分配方法、是否进行了分配方案的隐藏、是否采用盲法(包括对研究者和受试者施盲)、是否使用了结局评估盲法、结局数据是否完整、是否有选择性地进行研究结果的报告和是否有其他偏倚来源。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行统计分析。首先对纳入研究进行异质性分析，当P<0.10，I2≥50%时，提示有异质性，应采用随机效应模型进行数据分析；当P>0.10，I2<50%时，提示没有异质性，应采用固定效应模型进行数据分析。二分类变量采用优势比(OR)及95%置信区间(CI)表示，连续性变量采用标准差(MD)及95%CI表示。P<0.05为差异有统计学意义。Meta分析结果以森林图形式展示。

2 结果

2.1 文献检索结果与纳入文献的基本特征

通过检索相应的检索词初筛出文献91篇，经Endnote查找并剔除重复文献50篇，阅读题目和摘要后初筛出文献23篇，进一步全面阅读全文复筛后剩余文献18篇，最终纳入定量合成Meta分析的文献共17篇[4-20]。文献筛选流程见图1；纳入文献的基本特征见表1。

图1 文献筛选流程Fig 1 Literature screening process

表1 纳入文献的基本特征Tab 1 Basic characteristics of included literature

2.2 纳入研究的质量评价

纳入的17篇文献中，8篇[4-11]为二仙汤加减联合西药与西药比较，9篇[12-20]为二仙汤加减与西药比较；5篇[4-6，8，18]使用随机数字表法，1篇[15]使用随机分组的方法，1篇[7]按访问顺序进行随机编号，其余未提及具体随机方法；仅1篇[13]实施了盲法，其余未提及是否使用盲法；1篇[6]存在退出病例；所有文献均未提及分配方案隐藏及其他偏倚来源。纳入研究的偏倚风险评估见图2—5。

图2 纳入研究的偏倚风险评估(二仙汤加减联合西药与西药比较)Fig 2 Risk assessment of bias for included literature(comparison of modified Erxian decoction combined with western medicine and western medicine)

图3 纳入研究的偏倚风险汇总(二仙汤加减联合西药与西药比较)Fig 3 Risk of bias(comparison of modified Erxian decoction combined with western medicine and western medicine)

图4 纳入研究的偏倚风险评估(二仙汤加减与西药比较)Fig 4 Risk assessment of bias for included literature (comparison of modified Erxian decoction and western medicine)

图5 纳入研究的偏倚风险汇总(二仙汤加减与西药比较)Fig 5 Risk of bias (comparison of modified Erxian decoction and western medicine)

2.3 Meta分析结果

2.3.1 总有效率：(1)二仙汤加减联合西药与西药比较的8篇文献[4-11]均报告了总有效率，经过异质性分析，I2=0<50%，且Q检验中的P=0.98>0.1，提示各研究间不具有异质性，可以选择固定效应模型进行Meta分析，结果显示，两组患者总有效率的差异有统计学意义(OR=3.18，95%CI=2.08～4.86，P<0.000 01)，提示二仙汤加减联合西药治疗POF的总有效率高于单纯西药治疗，见图6(A)。(2)二仙汤加减与西药比较的9篇文献中，6篇[12-15，17，19]报告了总有效率，经过异质性分析，I2=0<50%，且Q检验中的P=0.60>0.1，提示各研究间不具有异质性，可以选择固定效应模型进行Meta分析，结果显示，两组患者总有效率的差异有统计学意义(OR=3.55，95%CI=2.03～6.22，P<0.000 01)，提示二仙汤加减治疗POF的总有效率高于单纯西药治疗，见图6(B)。

A.二仙汤加减联合西药与西药比较；B.二仙汤加减与西药比较A.comparison of modified Erxian decoction combined with western medicine and western medicine; B.comparison of modified Erxian decoction and western medicine图6 两组患者总有效率比较的Meta分析森林图Fig 6 Meta-analysis of comparison of total effective rate between two groups

2.3.2 FSH：(1)二仙汤加减联合西药与西药比较的8篇文献中，6篇[4-6，8-10]报告了FSH水平，经过异质性分析，I2=97%>50%，且Q检验中的P<0.000 01，提示各研究间具有异质性，逐一排除各研究，发现异质性检验无差异，故采用随机效应模型合并效应量，Meta分析结果显示，两组患者FSH水平的差异有统计学意义(MD=-10.85，95%CI=-15.59～-6.11，P<0.000 01)，提示在改善POF患者FSH水平方面，二仙汤加减联合西药治疗优于单纯西药治疗，见图7(A)。(2)二仙汤加减与西药比较的9篇文献中，8篇[12-16，18-20]报告了FSH水平，经过异质性分析，I2=96%>50%，且Q检验中的P<0.000 01，提示各研究间具有异质性，逐一排除各研究，发现异质性检验无差异，故采用随机效应模型合并效应量，Meta分析结果显示，两组患者FSH水平的差异有统计学意义(MD=-4.49，95%CI=-5.68～-3.31，P<0.000 01)，提示在改善POF患者FSH水平方面，二仙汤加减治疗优于单纯西药治疗，见图7(B)。

A.二仙汤加减联合西药与西药比较；B.二仙汤加减与西药比较A.comparison of modified Erxian decoction combined with western medicine and western medicine; B.comparison of modified Erxian decoction and western medicine图7 两组患者FSH水平比较的Meta分析森林图Fig 7 Meta-analysis of comparison of FSH level between two groups

2.3.3 LH：(1)二仙汤加减联合西药与西药比较的8篇文献中，6篇[4-6，8-10]报告了LH水平，经过异质性分析，I2=95%>50%，且Q检验中的P<0.000 01，提示各研究间具有异质性，逐一排除各研究，发现异质性检验无差异，故采用随机效应模型合并效应量，Meta分析结果显示，两组患者LH水平的差异有统计学意义(MD=-6.60，95%CI=-7.12～-6.09，P<0.000 01)，提示在改善POF患者LH水平方面，二仙汤加减联合西药治疗优于单纯西药治疗，见图8(A)。(2)二仙汤加减与西药比较的9篇文献中，6篇[12-15，18，20]报告LH水平，经过异质性分析，I2=91%>50%，且Q检验中的P<0.000 01，提示各研究间具有异质性，逐一排除各研究，发现异质性检验无差异，故采用随机效应模型合并效应量，Meta分析结果显示，两组患者LH水平的差异有统计学意义(MD=-5.95，95%CI=-7.23～-4.67，P<0.000 01)，提示在改善POF患者LH水平方面，二仙汤加减治疗优于单纯西药治疗，见图8(B)。

2.3.4 E2：(1)二仙汤加减联合西药与西药比较的8篇文献中，6篇[4-6，8-10]报告了E2水平，经过异质性分析，I2=99%>50%，且Q检验中的P<0.000 01，提示各研究间具有异质性，逐一排除各研究，发现异质性检验无差异，故采用随机效应模型合并效应量，Meta分析结果显示，两组患者E2水平的差异有统计学意义(MD=7.55，95%CI=6.77～8.33，P<0.000 01)，提示在改善POF患者E2水平方面，二仙汤加减联合西药治疗优于单纯西药治疗，见图9(A)。(2)二仙汤加减与西药比较的9篇文献中，5篇[12-14，18，20]报告了E2水平，经过异质性分析，I2=75%>50%，且Q检验中的P=0.003，提示各研究间具有异质性，逐一排除各研究，发现异质性检验无差异，故采用随机效应模型合并效应量，Meta分析结果显示，两组患者E2水平的差异有统计学意义(MD=9.38，95%CI=5.14～13.63，P<0.000 1)，提示在改善POF患者E2水平方面，二仙汤加减治疗优于单纯西药治疗，见图9(B)。

A.二仙汤加减联合西药与西药比较；B.二仙汤加减与西药比较A.comparison of modified Erxian decoction combined with western medicine and western medicine; B.comparison of modified Erxian decoction and western medicine图9 两组患者LH水平比较的Meta分析森林图Fig 9 Meta-analysis of comparison of LH level between two groups

2.3.5 CD4+：(1)二仙汤加减联合西药与西药比较的8篇文献中，2篇[6，8]报告了CD4+水平，经过异质性分析，I2=24%<50%，且Q检验中的P=0.25>0.1，提示各研究间不具有异质性，可以选择固定效应模型进行Meta分析，结果显示，两组患者CD4+水平的差异有统计学意义(MD=7.05，95%CI=5.60～8.49，P<0.000 1)，提示在调节POF患者CD4+水平方面，二仙汤加减联合西药治疗优于单纯西药治疗，见图10(A)。(2)二仙汤加减与西药比较的9篇文献中，2篇[14，20]报告了CD4+水平，经过异质性分析，I2=47%<50%，且Q检验中的P=0.17>0.1，提示各研究间不具有异质性，可以选择固定效应模型进行Meta分析，结果显示，两组患者CD4+水平的差异有统计学意义(MD=4.72，95%CI=3.21～6.24，P<0.000 01)，提示在调节POF患者CD4+水平方面，二仙汤加减治疗优于单纯西药治疗，见图10(B)。

A.二仙汤加减联合西药与西药比较；B.二仙汤加减与西药比较A.comparison of modified Erxian decoction combined with western medicine and western medicine; B.comparison of modified Erxian decoction and western medicine图10 两组患者CD4+水平比较的Meta分析森林图Fig 10 Meta-analysis of comparison of CD4+ level between two groups

2.3.6 CD8+：二仙汤加减联合西药与西药比较的8篇文献中，2篇[6，8]报告了CD8+水平，经过异质性分析，I2=99%>50%，且Q检验中的P<0.000 01，提示各研究间具有异质性，故采用随机效应模型合并效应量，Meta分析结果显示，两组患者CD8+水平的差异有统计学意义(MD=-4.70，95%CI=-5.38～-4.01，P<0.000 01)，提示在调节POF患者CD8+水平方面，二仙汤加减联合西药治疗优于单纯西药治疗，见图11。

图11 两组患者CD8+水平比较的Meta分析森林图(二仙汤加减联合西药与西药比较)Fig 11 Meta-analysis of comparison of CD8+ level between two groups (comparison of modified Erxian decoction combined with western medicine and western medicine)

2.3.7 CD4+/CD8+：(1)二仙汤加减联合西药与西药比较的8篇文献中，2篇[6，8]报告了CD4+/CD8+水平，经过异质性分析，I2=52%>50%，Q检验中的P=0.15>0.1，提示各研究间具有异质性，故采用随机效应模型合并效应量，Meta分析结果显示，两组患者CD4+/CD8+水平的差异有统计学意义(MD=0.49，95%CI=0.45～0.52，P<0.000 01)，提示在调节POF患者CD4+/CD8+水平方面，二仙汤加减联合西药治疗优于单纯西药治疗，见图12(A)。(2)二仙汤加减与西药比较的9篇文献中，2篇[14，20]报告了CD4+/CD8+水平，经过异质性分析，I2=70%>50%，Q检验中的P=0.07<0.1，提示各研究间具有异质性，故采用随机效应模型合并效应量，Meta分析结果显示，两组患者CD4+/CD8+水平的差异有统计学意义(MD=0.52，95%CI=0.41～0.62，P<0.000 01)，提示在调节POF患者CD4+/CD8+水平方面，二仙汤加减治疗优于单纯西药治疗，见图12(B)。

A.二仙汤加减联合西药与西药比较；B.二仙汤加减与西药比较A.comparison of modified Erxian decoction combined with western medicine and western medicine; B.comparison of modified Erxian decoction and western medicine图12 两组患者CD4+/CD8+水平比较的Meta分析森林图Fig 12 Meta-analysis of comparison of CD4+/CD8+ level between two groups

2.3.8 不良反应：5篇文献[5，8-10，16]报告了不良反应。其中，2篇文献报告发生了不良反应，研究组中发生4例恶心[5，10]，2例头晕[5]，对照组中发生16例恶心、头晕和胃部不适[5，10]，2例乳房胀痛[5]；3篇文献[8-9，16]报告两组患者均未发现明显不良反应。经过异质性检验，I2=72%>50%，P=0.06<0.1)，选择随机效应模型进行Meta分析，结果显示，两组患者不良反应发生情况的差异有统计学意义(OR=0.29，95%CI=0.11～0.76，P=0.01)，提示研究组患者的不良反应发生率明显低于对照组，见图13。

图13 两组患者不良反应发生情况比较的Meta分析森林图Fig 13 Meta-analysis of comparison of adverse drug reactions between two groups

3 讨论

POF是现代医学病名，现代医学多认为，其是各种因素导致卵巢卵母细胞数量减少、功能破坏或卵泡闭锁加速所致[21]；目前普遍认为可能与遗传学因素、免疫因素、代谢障碍、医源性因素、环境及感染因素、个人心理因素等有关[2]。根据其临床表现，POF可归为中医学“闭经”“不孕”和“血枯”等范畴。《傅青主女科》中记载，“经水出诸肾”“经水早断，似乎肾水衰涸”。《兰室秘藏》中记载，“妇人脾胃久虚，或形羸气血俱衰，而致经水断绝不行”。古代医家多认为，其与肝、脾、肾三脏有关，主要病机为肾精亏虚，气血生化乏源，冲任失于濡养，经水渐断，甚至闭经。

我国治疗POF主要采用激素替代治疗，西药主要通过模拟人体激素变化达到改善症状的目的[2]。而中医着眼于患者内环境和微循环的改善，以调节神经内分泌功能[22-23]。研究结果发现，二仙汤能调节生殖内分泌水平，促进机体内环境达到相对稳定的状态；同时，可以调节女性的自主神经功能，提高免疫功能，改善女性由于雌激素水平降低、促性腺激素水平升高而引起的一系列围绝经期综合征[24]。另有文献报道，二仙汤能够改善卵巢血供，恢复卵泡正常募集和成熟，减少卵泡闭锁，从而改善卵巢储备功能[25]。总之，二仙汤不仅可调节血清中各激素水平，还能促进卵泡发育，改善并增强卵巢功能，保护卵巢[26]。

本研究纳入17篇文献，系统评价了二仙汤加减及二仙汤加减联合西药治疗POF的疗效。结果显示，与单纯西药治疗相比，在提升总有效率，提高E2、CD4+和CD4+/CD8+水平，降低FSH和LH水平、不良反应发生率方面，二仙汤加减及二仙汤加减联合西药治疗均存在优势；与单纯西药治疗相比，在降低CD8+水平方面，二仙汤加减联合西药治疗存在优势。综上所述，二仙汤加减及二仙汤加减联合西药治疗POF比单纯西药治疗具有明显优势，为二仙汤加减治疗POF提供了新的理论支持。

本研究仍存在一定的局限性：纳入的文献均为国内文献，缺乏国外文献数据支持；部分文献未明确描述随机分配方法、是否双盲，故可能存在选择偏倚；纳入文献质量良莠不齐，且文献间治疗周期不完全一致，可能影响本研究结果的准确性。因此，系统评价二仙汤加减治疗POF，仍需要更多大样本、多中心、高质量和科学规范的RCT进一步验证。