DRG付费下病人住院费用及风险管理研究综述

2022-03-19罗民杨贵雷刘美娥虞志军

经济师 2022年2期

罗民杨贵雷刘美娥虞志军

摘要：社会医疗保险支付方式改革已经将DRG（Diagnosis-Related Groups，疾病诊断相关分组）付费作为主要付费方式之一，医保基金预付制已经是大趋势。付费方式改革势必牵动着定点医院的经营管理和发展，DRG付费下怎样管理好住院病人费用和其风险管理，将是各定点医院的重要工作之一。文章通过检索当前关于DRG付费相关研究文献，对DRG付费下医院相关费用、风险管理的方法和不足，结合实践制定出有效的管理措施展开综述。

关键词：DRG付费费用管理风险管理

中图分类号：F230

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2022）02-248-03

DRG付费是一个将医疗机构特定病种与其所消耗医疗费用联系起来的付费方案，是用于根据费用水平和病情相似程度将住院病人分组的系统。2011年北京较早开始实施DRG付费试点工作，取得了医院收入不减、患者负担减轻、基金增长可控的初步成效[1]。2019年5月，30个城市被选为DRG付费国家试点城市，表明DRG付费制度全面开始实行[2]。国务院办公厅提出“深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务”中第五条提出，推进医保支付方式改革，推进按疾病诊断相关分组付费、按病种分值付费试点，促进精细管理，适时总结经验并向全国推广;完善基层机构医保政策，引导恢复期和康复期患者到基层就诊[3]。因此，可见医疗机构实施DRG付费的重要性及显著效果。

DRG付费管理，可以为分社会医疗保险经办机构（简称经办机构）作为基金监管方的管理，和提供医疗服务方的定点医院（简称医院）的内部管理。本文对定点医院在DRG付费下如何管理费用及实施过程中的风险管理进行综述。

一、实施DRG付费下医院费用及风险管理现状

（一）DRG付费工作流程

1.分组及反馈。患者出院后临床医师根据患者本次住院诊疗过程据实填写病案首页及完成病历相关信息，然后按要求提交病历至病案室进行审核归档，病案室对病历进行审核归档，后按要求将病历首页信息和患者结算清单一并上传至医疗保险经办机构DRG综合服务平台进行细分組，分组后的病例信息，定点医院可以登录平台查看并对分组有异议的在规定时间内反馈说明，后经经办机构人员审核确认的进行再次细分组;然后最终确定分组。

2.确定点值。点值法付费是按上年同期费用占全年比例作为当月某地区总费用，根据实际分组后某地区总点数，算出当月每点数费用并公布。

3.特病单议审核。针对单议病组和高倍率病组通过审核后，发现有违规费用予以扣减。

（二）费用管理

一般情况下，医院在分组和知晓当月点数费用后会及时以科室为单位算出各相关指标如医保盈余、病例组数、病例组合指数（CMI）、DRG相对权重（RW）值等重要指标，作为绩效考核指标，以及重要费用管理手段，且全国大部分医院均如此[4]。更多的情况下，医院更关心医保亏损结果，对于亏损的科室予以一定处罚。

（三）风险管理

因要受到经办机构的监管和考核，考核项目也是定点医院重点风险管理项目[5];因在费用管理中针对亏损采取处罚措施，势必会导致医务人员减少服务，推诿危重病人的潜在风险[6]，造成恶性循环。

二、我国医院在DRG付费下管理中仍存在不足

一是认识不足，从以前的按项目付费或者总额付费转变到DRG付费，存在适应不良，或者不理解，片面认为医疗保险经办机构在为难医院，为难病人。如，当病人提出某一要求时，有些医务人员甚至以医保政策规定为借口拒绝病人部分合理要求[7-8]。

二是医院过于关注医保费用亏损，对亏损较为敏感，没有系统了解各科室分组特点、病组权重及亏损情况，甚至“一刀切”式的针对亏损予扣罚，尤其是对开展新技术的科室，更易发生亏损[9]。从而打击了部分医务人员积极性，影响了医院的新技术发展，进而使医务人员对DRG付费有抵触情绪，影响了DRG顺利实施。

三是医保管理人员专业限制，医保管理工作涉及面广，涉及经济、诊疗、药品、耗材、信息等多方面专业知识，而医院大部分医保工作人员一般为护理或者财会人员，知识结构单一，影响工作质量[10]。

四是医院精细化管理不足，医院内部协作不良[11]。医疗保险业务涉及医院医疗、物价、信息等各方面，随着《社会医疗保障基金管理条例》出台，医保经办机构检查日趋常态化，检查医院诊疗、收费的规范性，针对被查出问题，医院其他职能部门会误以为是医院医保工作出现问题，并未引起足够重视。

三、提高DRG付费下的住院费用及风险管理措施

首先，在医院层面做好分工协作，分工要明确同时也强调协作[11]，如，用药合理性上出现问题就将问责药学部;诊疗合理性上有问题就要问责质控科或医务部，物价收费出现问题将问责物价部门等，每项业务都落实到具体部门;其次医院医保部门加强业务学习，打造复合型人才队伍，胜任医保服务管理工作;最后，医务人员要有DRG付费已经是医保基金主要付费方式的意识，加强在费用和风险方面的精细化管理，保证DRG付费顺利实施。

（一）DRG付费下费用管理

主要指住院病人实际住院费用和该病组支付费用比较结果的管理，也就是病例盈亏情况。

1.计算并分析全院及科室盈亏，制定费用管理目标，做好全院平衡。

2.各临床科室专业特点不同，以科室为单位核算亏损，并深入分析亏损原因[12]，a分组错误导致亏损，b不合理用药耗导致亏损，c不合理检查导致亏损，d不合理收费导致亏损，e政策因素导致亏损。找出亏损原因后，给出具体解决措施。（1）鉴于医务人员对DRG的认知程度差异较大，部分人员明显认识不足[8]。医保科工作人员下科室给医务人员讲解DRG分组规则，准确合理选择主诊和主手术，确保分组正确;针对有疑问分组，及时反馈，医保科工作人员及时跟踪反馈效果。（2）联合医院药学部、质控科、耗材部、物价科等部门协同工作[11]，指导临床合理诊疗、合理收费。充分利用各部门检查及质控结果，并委托各部门重点检查“单议和高倍率病例”，对于违规费用按比例扣罚，对于医保亏损部分按考核得分实施阶梯式扣罚;各部门质控达标病例认定为合理亏损，不做处罚，保证医疗质量和安全，并能让医务人员信服。做好内部质控同时做到全院质控一盘棋，不浪费人力资源，提高管理效益。（3）做好DRG付费下的精细化管理，针对医疗安全及质量质控结果，各项指标均达标科室，如果科室仍有亏损，认定其为合理性亏损，在医院内部管理中予以政策支持;对于考核不达标且亏损的，对亏损额外予以处罚。院医保部门并做好亏损病组登记工作，等年末向经办机构提出适当调整权重和点数申请。

（二）DRG付费下的风险管理

被检查风险，王晖等[5]人认为，DRG付费下医院的风险有医生诊断升级和低码高编、高套行为、分解住院、低标准住院等行为，该行为属于违规行为，经办机构查出认定后予以实际住院费用3～5倍处罚。

内部潜在风险：为减少亏损，医护人员会减少服务、推诿危重疑难病人、倾向收治轻症病人等行为属于医院内部潜在风险行为[6]。

风险管理措施：

1.提高病案首页填写质量[13]。联系病案室工作人员组织医生学习《病案首页填写规范》，准确选择主诊和主手术;病案室加强编码员培养，提高编码水平，保证编码真确率达95%以上。

2.对医院医护人员做好政策宣讲，抽查重复住院病人，对于可疑分解住院的提出警告;确定为分解住院的给予处罚。

3.联系医院质控科等部门，严格要求医生按指征收治病人住院;对于有违规行为的科室予以警告及处罚。

4.对医院内部潜在风险，在管理中需要院领导理解和大力支持。医保部门要在医院宣传，实施DRG付费初心并非是“一刀切”式的控费，而是要让医疗保障基金用到实处，不能以牺牲医疗质量和医疗安全来控费。对于有减少服务、推诿重病人等不利于患者不利于医院发展的行为予以禁止或者处罚，充发认识新技术的重要性及与DRG的关系，在政策上支持、鼓励医生收治疑难危重患者[12]。

以上具體管理措施，实施常态化、连续性管理，并不断持续改进，将DRG付费工作进行精细化管理，确保DRG付费能良性发展，真正做到医保患三方均满意。

四、结论

DRG付费工作将是一个任重道远的长期任务，涉及医保基金合理使用，同时关乎到广大参保人员的看病治疗、也关系到医院的可持续发展，因此，不论经办机构还是医院都要运用好DRG这个工具，将医疗保障基金、病人住院费用管理好，也要管理好其风险。

参考文献：

[1] 胡牧，卢铭，杜圣普，等.北京市病例组合定额付费（DRGs-PPS）试点阶段评价[J].中国医疗保险，2014（4）：48-52.

[2] 国家医保局，财政部，国家卫生健康委，等《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》[Z].2019.

[3] 国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务的通知.国办发〔2021〕20号.

[4] 郑晨.运用DRG进行医院精准控费的实践[J].卫生经济研究，2019，9（36）：54-56.

[5] 王晖，张国俊，于发斌，等.DRG付费的潜在风险及应对策略[J].卫生经济研究，2020，7（37）：14-15，21.

[6] 何娟，甘定友，兰玲，等.基于DRG付费的三级公立医院风险管理策略[J].经济师，2021，6：251-252.

[7] 陶成琳，陈妍，林德南，等.DRGs风险分析及对深圳市试点工作的启示[J].中国卫生质量管理，2019，26（2）：31-35.

[8] 郑建，张一鹏.临床医务人员对DRGs认知的调查分析[J].医院管理论坛，2018，35（2）：20-22.