DRG付费改革在促进医保建设中的作用探究

摘 要：医保支付方式的改革一直受到国家的高度重视，也是国务院在我国医保事业上进行的一次具有突破性的决策部署。现如今，全国各个城市地区都在医保支付方式工作上不断地推进，以进一步促进医疗保障事业的稳步发展，从而更好地解决老百姓看病问题。DRG付费改革是国家近年来医改工作的重点内容之一，已经作为国家指导意见被提出来，也是世界范围内被认可的具有典型性和先进性的医疗费用支付方式，其对医保建设有着重要的作用。

关键词：DRG付费;医保;医疗保障

中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1005-6432（2022）06-0033-02

DOI：10.13939/j.cnki.zgsc.2022.06.033

1 关于DRG付费

DRG付费就是将病人按照不同因素标准划分到相应的诊断相关组，改变了传统的按照项目进行支付的付费方式，转变成按照具体的病种进行医疗付费。所谓的按照病种进行付费，就是进行具体某一项疾病的费用打包，结合具体疾病的治疗情况对整个诊疗费进行统一定价，将此作为医保费用支付的标准。这是我国医疗保险支付方式的重要改革举措。实际上，早在2017年6月，国务院就已经对我国基本医疗保险支付方式的改革深化举措进行了明确的指示，也有明确的指导意见，尤其突出了医疗保险支付方式的重要性和紧迫性。2018年，党的十三届全国人民代表大会第一次会议通过了国务院有关机构改革方面的方案决定，并进行了中华人民共和国国家医疗保障局的组建。2018年年底，国家医疗保障局又针对按照具体疾病类型进行相关组付费试点工作的具体通知，强调要加快推进DRG的改革试点，对新型的付费体系要进行进一步的探索，并进行了国家试点申报工作的具体组织与开展。2019年5月，国家医保局专门针对疾病诊断相关分组这一付费方式的试点工作落实进行了启动会议的召开，在会上，确定了即将开展试点工作的具体城市，并对DRG付费试点工作的具体筹备等工作进行了详细的介绍。几年的工作推进，促使DRG付费改革工作逐渐走向正轨，并快速推进，预示着我国DRG付费时代真的到来了。

2 DGR付费改革对于医保建设促进的主要作用

2.1 改变了传统付费方式产生的同病不同费的问题

传统的按照项目进行付费的方式有着相应的弊端和问题，比较常见的就是同样的疾病在治疗的过程中产生的费用却不一样，有的病患支付了几千元，但是有的病患却支付了几万元，而造成这种付费差异的原因比较多，比如病情不同、地域不同、就医的医院不同、主治医生不同等。在各种因素的影响下，直接导致相同的疾病最终在治疗的费用上产生了比较大的差别。DRG付费改革的实施，使得这种问题得到有效的解决，该付费方式主要借助于大数据分析与统计，能够将病例的具体情况进行全面的掌握，进而结合相应标准对病例进行分类，归入到具体的DRG组当中。经过分组之后，组内的病例在费用方面就能进行有效的管理，降低了同一种疾病的治疗费用差距，使得差异降到了最低。比如，病患在同一个城市的不同医院进行同一种疾病的治疗，其中一个病患最终的治疗费用是两万元，而另一个病患的治疗费用是八万元，经过分组之后，实现同组内费用的统一定价，最终价格在3万～4万元，由此可见，花费了八万元治疗该疾病是不太合理的。

2.2 DRG付费改革促使医院在医疗管理中更加的取向精细化

DRG付费改革已经进行了一段时间，现如今已经逐渐被人们所认知，然而对其根本，DRG更主要的还是医疗管理的一个重要的工具，有着较强的应用性和广阔的应用范围。从DRG付费改革来看，医院可以从多个维度来评估医院的服务绩效，具体来说主要有三个方面，分别是医疗服务能力、医疗服务效率和医疗服务安全。而这三个维度又可以延伸出多个具体的指标， DRG组数和病例组合指数CMI代表的医疗服务能力、时间消耗指数和费用的消耗指数代表的医疗服务效率指标、中低风险死亡率和高风险死亡率代表的医疗服务安全的指标等。DRG付费改革的推进对于医院的管理有着比较大的影响和促进作用，尤其是医院的绩效激励，对于医院的精细化管理有着比较大的挑战性。

第一，医院可以借助于DRG组构成比和具体的盈亏情况对医院的科室的未来发展进行准确的定位，而同类医院可以通过标杆值进行比较排名，同样，同一个医院的不同科室之间也可以借助于标杆值进行排名，如果在比较的过程中发现了存在费用差异且差异比较大的DRG组，就可以借此对高费用组的成本构成进行深入而又全面的分析，尽可能地进行成本压缩，以成本效益为衡量指标进行临床路径的优化设计。

第二，DRG付费制度更为系统性，医院的成本核算更加的精确，医院内部的感染等情况也被纳入其中，从而进一步促使医院不断提升医疗质量，从而更为有效地控制成本。另外，也促使医院更为严格合理地进行医药耗材、医疗护理和检查检验等方面的管理，进而做到有效地控制成本。

第三，DRG更为方便进行科室的监测和病组监测，其中科室监测主要是借助于DRG指标和常规指标，此项三层提取DRG指标指的是医院、科室、主诊组;病组监测也需要借助DRG指标和常规指标的相关数据，但是此项涉及的DRG指标主要指的是MDC、ADRG、DRG。DRG还能够对科室、主诊组和医师进行绩效的对比，进而更加客观的对不同级别的医师进行绩效考核和评价。

2.3 优化服务，降低成本

（1）促使医院的医疗行为更加的规范化。DRG付费改革试点工作的开展和推进，使得传统的医疗付费方式得以改变和创新，医疗费用不再按照项目进行收取，而是按照病组进行费用的核算，医院的成本控制更加的精确，药品、耗材等都被列入到医院的成本当中，医生在给病人开处方的时候也不再沿用传统的开大处方的方式，一些不合理的医疗行为被取消，医生在治疗的过程中不再专注于使用贵重的药品，检查设备使用和耗材方面也得到了有效的管理。随着DRG付费改革的不斷深入，医生的医疗行为将更加的规范， 医疗资源将会得到更为有效的利用，医院也会不断地通过质量的提升来增强效益从而实现收益的合理化，医院未来的发展也将从扩张式逐渐转变为内涵式发展。

（2）医疗服务将更为透明化。传统的临床医疗行为有一个特点就是“不可比”，而DRG实施以后，这种行为被转变成“可比”行为，治疗的病例具体有多少、治疗的难度如何都能够体现得非常清楚，同一个病组可以对治疗的效果进行量化比较。无论是医保付费还是就医问题都能得以及时的公开，医疗服务真正实现透明化。

（3）老百姓的就医满意度将得到显著的提升。DRG付费改革解决了检查过程中的不合理问题，“大处方”“大检查”的现象得到有效的控制，老百姓在就医的过程中医疗支出得到有效的降低，同时老百姓也能获得更加优质的医疗服务，就医的满意度也就相應提升了，人民群众的获得感得以增强。

（4）有助于促进医院分级诊疗。DRG更为强调重症患者到大医院就医，同时引导大医院不收治轻症病患，其主要原因还是考虑了医院的成本问题。另外，国家在2015年也曾出台过相关的文件，强调进一步推进分级诊疗制度的建设，并给出了相应的指导意见，其中就针对病情的严重程度以及治疗的难易程度进行分级诊疗的强调，即不同级别的医疗机构对不同的疾病进行治疗工作的承担，逐步推进医疗专业化的实现。DRG付费改革的试点与突进，对于医院的分级诊疗也有较大的推进作用。

（5）有助于医疗保障制度的进一步提升。全民医保最重要的一项任务就是确保医疗保障幅度的提升，也就是进一步提高医疗报销的比例。以DRG制度为基础与支撑，医疗开支得到更为合理的使用，而节省下来的费用就能够尽可能地提升医疗保障的幅度。因此，DRG付费改革对于医疗资源的优化配置有着重要的作用。

2.4 促进医院与医保协同发展

我国人口老龄化现象已经非常的突出，现如今，全国范围内医保的覆盖人群进一步的扩大，医保基金承受的压力实际上是非常大的，所以医保的重要诉求之一就是有效地进行费用增长的控制。与此同时，医院在发展的过程中，一个重要的诉求就是结余的提升。传统的按照项目进行医疗付费，使得医保和医院的诉求存在着比较大的冲突，医保和医疗一直是在博弈中向前发展，两者的协同性较低，使得“三医联动”一直难以真正形成。DRG付费改革试点工作开展之后，医保的费用成本控制的诉求得以有效的解决，每个疾病组都能够结合实际情况进行支付标准的明确，定价趋向统一。另外，医院为了强化结余的合理性，也需要在耗材和资源使用方面做好控制，这样不仅使得医院的收益得以满足，也使得医保的费用控制的诉求得以满足，医保和医院的利益诉求实现了一致，两者的协同性得以体现。

2.5 实现了医保控费和医疗质量的协同

DRG付费机制的实施，使得医保在向医院进行费用预付的过程中有了明确的依据，而医院在进行医疗服务之前也能够对资源消耗的情况以及最高限额有清晰的了解，这就促使医院更为有效地进行耗费水平的控制，即要确保耗费保持在DRG支付标准的范围之内，同时还要有一定的结余，这样才能避免出现亏损的情况。医院的各个疾病的治疗项目有了明确的盈亏临界点，即DRG支付标准，对于医院整体的工作积极性的提升有着重要的作用，也使得医院的服务更加的高效化，诊断效率提升，住院的天数也得到了有效的控制。DRG能够有效地调节支付标准，使得医疗的服务能力得到针对性的提升，医疗资源得到了合理的利用，也使得医保的控费目标得以实现。医保控费目标的初步实现，就可以结合具体的疾病情况开展有针对性的扶持工作，推进我国医保建设的进一步完善。

3 结论

伴随着试点工作的不断推进，试点范围的进一步扩大，DRG付费必将作为我国多元化符合医保支付体系的一个最为重要的组成部分，DRG付费方式将进一步弥补其他付费方式的不足，实现优势互补，促使我国医疗机构的付费方式更加的规范化，确保医保基金更加合理的被使用，减少浪费，真正地让人民群众受益。当然，在DRG付费改革工作不断推进的过程中，还要明确政策体系的建设重心，深入理解国家推进医保付费改革的重要意义，明确医保治理的内涵，对DRG付费的政策风险进行全面的认识，确保各个级别的医疗机构实现均衡发展，真正实现医保价值付费。

参考文献：

[1]王忠平. 开展DRG付费改革 全力推动医保事业发展[J].中国医疗保险，2019（6）：4.

[2]周玲.DRG付费与总额预付医保付费方式的比较——基于云南省玉溪市人民医院的医保付费方式改革实践[J].时代金融，2018（8）：3.

[3]毛志良，车丽萍.DGR付费改革在医共体管理模式下的影响研究[J].管理观察，2020（29）：78.

[4]廖藏宜.医保DGR付费方式改革的科学理念与社会共识[J].中国人力资源社会保障，2020（11）：23-25.

[5]李雪.DGR付费方式改革在医院的机遇与挑战[J].财经界（上旬刊），2020（5）.

[作者简介]辛聪（1985—），女，汉族，山东海阳人，本科，经济师中级，研究方向：医疗保障经济发展。

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