在成人心脏手术中应用微创切口与常规切口的价值对比

徐志伟，钱 龙，吴发福，黄 苏

（淮安市第一人民医院，南京医科大学附属淮安第一医院心脏外科，江苏 淮安 223000）

心脏外科手术操作复杂，有较高的精细度要求，且风险较高。随着近些年心脏外科手术技术的不断发展，此类手术的成功率得到大大的提高，同时微创化也逐渐成为心脏外科技术发展的趋势。自上世纪90年代以来，微创心脏手术在临床上得到了广泛的应用。相对于传统的胸部正中切口手术，微创心脏手术在减少患者术后引流量、缩短患者住院时间、降低患者并发症的发生率等方面具有显著的优越性[1]。近年来，多种微创小切口代替传统胸骨正中切口在心脏手术中得到了广泛的应用，其优势及安全性已得到证实[2-3]。然而，目前该技术在大型心脏手术中的应用经验更为丰富，有关基层医院开展微创心脏外科手术的报道仍然较少。我院作为普通地级市医院，自2019年开始逐步开展多种切口的微创心脏外科手术。本文对在我院接受心脏手术的66例患者进行研究，旨在比较在成人心脏手术中应用微创切口与常规切口的价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2019年11月至2021年5月于我院进行微创心脏外科手术的患者33例，将其作为微创组。这些患者中有男性15例，女性18例；其年龄为16～72岁，平均年龄（52.6±20.3）岁；其中有做完全胸腔镜及胸腔镜辅助小切口的患者11例，做微创小切口搭桥的患者1例，做胸骨上半段微创小切口的患者8例，做胸骨下半段微创小切口的患者12例，做胸骨旁小切口的患者1例；其中有接受房间隔缺损修补及封堵术的患者9例，接受心房颤动改良迷宫手术的患者4例，接受二尖瓣修复及置换术的患者5例，接受主动脉瓣置换术的患者9例，接受心脏肿瘤手术的患者5例，接受冠心病手术的患者1例。收集这些患者的术前基础资料、术前检查结果、手术记录和术后恢复资料，并在其出院后对其进行随访。采用倾向性匹配法选取同期在我院进行胸骨正中切口心脏手术的33例患者作为常规组。两组患者的基础资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前检查包括超声心动图检查、胸部CT检查、心电图检查及血液生化检查。50岁以上的患者常规行心脏冠状动脉CT检查排除冠状动脉病变。若怀疑有冠心病，则需进行冠状动脉造影检查。采用肺功能检查判断患者能否耐受术中单肺通气。接受胸腔镜手术的患者需进行股动、静脉及颈静脉插管，术前常规行血管超声检查。心房颤动患者术前常规行24小时动态心电图检查，以明确诊断其病情。

1.2.2 手术方法 对微创组患者进行手术的方法是：在为患者做胸骨上半段切口时以倒“L形”自上向下锯开胸骨至第3肋间，在为其做胸骨下半段切口时以倒“L形”自下向上锯开胸骨至第2肋间。为其建立体外循环，微创搭桥采用左侧第4肋间锁骨中线至腋前线切口（长约6 cm），使用凯迪欧微创乳内动脉撑开器暴露乳内动脉，采用不停跳的方式常规器械吻合乳内动脉至前降支。进行胸腔镜辅助小切口手术时为患者做右侧第4肋间前外侧切口（长度为5～7 cm），将其右侧胸壁垫高30°，对其进行双腔气管插管全身麻醉，术中对其进行胸后单肺通气。对其进行全身肝素化处理，经颈内静脉行上腔静脉插管，于右侧腹股沟韧带上方做1 cm长的横切口。游离股动、静脉，经股动脉穿刺插管，常规选用20F～22F的股动脉导管，进行股静脉插管时选用20F～24F的单级股静脉导管（尖端置于下腔静脉口）。在腋前线第4肋间打洞作为腔镜观察孔，同时插入左心引流管经右上肺静脉行左房引流。通常情况下，引流时需加用负压吸引辅助（吸引力为0～40 mmHg）。在主动脉根部插入加长灌注针，使用Chitwood主动脉阻断钳经第4肋间腋中线阻闭升主动脉，灌注心肌保护液，使用微创手术器械完成手术。术中应向切口范围内持续吹入CO2气体，以减少心腔内空气的含量，避免气栓形成。进行完全胸腔镜手术时体外循环的建立方法与胸腔镜辅助小切口手术相同，切口选择为在右侧第4肋间锁骨中线外做3.5～4.0 cm长的弧形切口（作为主操作孔），在右侧第4肋间腋前线外侧做2 cm长的切口（作为辅助孔），在右侧第5肋间腋前线与肋中线相交处做1.5 cm长的切口（作为腔镜孔），并采用微创手术器械完成手术。进行心房颤动改良迷宫手术时采用上海新华医院梅举教授推行的手术方案[4]。

1.3 观察指标

观察两组患者的手术效果、切口长度、术后引流量、术后住院时间及手术总时间。

1.4 统计学分析

采用SPSS 15.0统计软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ²检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术效果

微创组33例患者均顺利完成手术，无中转开胸的患者。常规组患者及微创组患者中均无死亡的患者。

2.2 各组患者各项手术指标的对比

微创组患者的切口长度、术后住院时间均短于常规组患者，其术后引流量少于常规组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。将微创组患者分为胸骨径路组（做胸骨上半段、下半段、胸骨旁切口及小切口搭桥，使用常规手术器械）和胸腔镜组（使用胸腔镜及微创手术器械）。胸骨径路组22例患者、胸腔镜组11例患者的手术总时间与常规组患者相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 各组患者各项手术指标的对比（±s）

表1 各组患者各项手术指标的对比（±s）

切口长度（cm） 术后引流量（mL） 术后住院时间（d）手术总时间（min）胸骨径路组（n=22） 胸腔镜组（n=11）微创组（n=33） 7.9±3.1 226±57 7.3±2.2 262±45 324±77常规组（n=33） 18.2±4.6 472±118 11.9±4.9 296±38 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 讨论

传统的胸骨正中切口心脏手术存在入路创伤大、术后患者胸廓的稳定性差、有发生纵隔感染或胸骨不良愈合的风险、康复过程中有明显的疼痛感（易使患者情绪焦躁）、伤疤位于胸部正中影响美观等弊端[5]。微创心脏手术具有创伤小、术后患者恢复快、切口美观等优势。近年来，此类手术逐渐得到了临床上的认可。目前，临床上常用的微创心脏手术主要有多径路小切口心脏外科手术、胸腔镜下心外科手术、心脏杂交手术及机器人辅助系统心外科手术等类型[6]。在基层医院，受限于硬件设备，小切口心脏外科手术及胸腔镜微创心脏外科手术最容易掌握和推广。本研究所选患者主要通过做胸骨上半段及下半段切口完成微创心脏手术，

术野暴露与常规手术相似[7]。通过做胸骨上半段及下半段切口可以完成二尖瓣、主动脉瓣及心脏肿瘤手术（手术器械为常规开放手术器械），手术时间与常规开胸手术无明显差异。虽然需要部分锯开胸骨，但仍然保留了胸廓整体的完整性，术野暴露较好，切口长度、术后引流量及术后住院时间均明显优于常规正中切口手术，且此类手术的学习曲线相对较短。进行此类手术时可通过常规体外循环完成手术，这避免了股动、静脉插管导致的腹股沟切口感染的可能。本研究所选患者中的部分患者接受了胸腔镜手术，手术切口在右侧胸壁，隐蔽性好，胸骨保持完整，这更有利于其术后早期康复。但是胸腔镜手术的学习曲线相对较长（需要适应胸腔镜下的视野及手术操作）[8]。笔者认为，在保证患者安全的基础上，基层医院的医生早期可以开展胸腔镜辅助小切口手术（在切口内直视下完成手术操作），待完全适应微创手术器械及胸腔镜下视野后再开展完全胸腔镜下手术，这样可以明显缩短胸腔镜手术的学习曲线，保证手术安全[9]。另外，进行胸腔镜手术的过程中需要注意以下事项：1）术中需要经股动脉、股静脉建立体外循环，故在手术实施之前应完善患者的下肢静脉彩超等检查，评估其股动静脉的情况。对于存在动脉粥样硬化斑块、大动脉炎、胸膜炎、严重胸膜粘连、严重肺功能不全难以耐受单肺通气等情况的患者，不可采用该术式。2）由于切口位于右侧，不利于助手观察术野情况，术中需要佩戴头灯进行操作。3）术中应常规使用切口保护套（可对切口及胸壁起到保护作用，利于切口恢复，降低感染风险）。4）关胸前应充分膨肺，术后应鼓励患者多咳嗽，并对其进行雾化吸入，以防止其发生肺不张和肺部感染。

综上所述，与常规切口相比，微创切口在成人心脏手术中的应用价值较高。此法值得在临床上推广应用。