炎症性肠病患者的药物管理研究进展

罗发梦，刘蓉，张海燕

(昆明医科大学第一附属医院消化内科，云南 昆明 650032)

炎症性肠病是一种病因尚不十分清楚的慢性肠道炎症性疾病，主要包括克罗恩病和溃疡性结肠炎，其临床表现复杂，包括腹痛、腹泻、黏液血便等肠内表现及瘘管形成、肛周脓肿等肠外表现[1-2]。炎症性肠病尚无诊断金标准，目前的诊断方法主要为结合临床症状和相关检查，在排除感染性、非感染性肠炎的基础上作出综合性分析，诊断非常困难，容易漏诊或误诊[3-4]。炎症性肠病的发病率正在逐年上升，2014年中国疾病预防控制中心的数据显示，中国2005—2014年炎症性肠病的总病例数约为35万，预计2025年将达150万[5]。炎症性肠病迁延不愈、反复发作的特点，导致患者的自我管理能力较低[6]，生活质量也随之逐渐降低[7]。针对以上问题，2018年炎症性肠病诊断与治疗的共识意见中增加了一个治疗目标，即“加强对患者的长期管理”[8]，其中患者的药物管理是炎症性肠病自我管理中尤为重要的一部分。因此就炎症性肠病患者药物管理的内容、现状和影响因素等进行综述，以期为后续医护人员制定相关的用药管理措施提供借鉴。

1 药物管理的内容与现状

1.1 常用治疗药物

1.1.1 5-氨基水杨酸制剂(5-ASA)

5-ASA是轻中度溃疡性结肠炎和轻度克罗恩病的首选药物，主要包括美沙拉嗪和柳氮磺吡啶，两者均能有效治疗炎症性肠病，但柳氮磺吡啶的耐受性差，并会引起发热、头痛、恶心和胃肠不适等不良反应，所以美沙拉嗪成为目前炎症性肠病的一线治疗药物[9]。5-ASA的用药方法包括口服和局部用药，临床上刚开始以口服疗法为主，由于口服会引起恶心、呕吐等不良反应，同时口服的常规给药频率为每日多次多片给药，会导致患者的服药依从性降低[10]。针对以上情况，进一步研发出了5-ASA局部用药的栓剂和灌肠剂等，目前多采用口服联合局部用药的疗法。对使用5-ASA效果仍欠佳的患者，则考虑使用糖皮质激素对其进行治疗[10]。

1.1.2 糖皮质激素

糖皮质激素是重度溃疡性结肠炎和克罗恩病的首选药物，包括口服和静脉疗法，最常见的药物是泼尼松和氢化可的松[11]，能有效缓解临床炎症性肠病患者的症状，但极易使患者产生骨质疏松症、糖尿病、全身水肿和感染等不良反应，因此糖皮质激素一般作为患者急性期的选择，而不作为长期治疗药物[12]。

1.1.3 免疫抑制剂

研究[13]表明，很多炎症性肠病患者都存在免疫功能紊乱的现象，而免疫抑制剂能减少免疫细胞的增殖和活化，从而减轻炎症反应和缓解症状，故在20世纪70年代就已把免疫抑制剂应用于炎症性肠病的治疗中，主要用于难治性的炎症性肠病。

免疫抑制剂包括甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等，目前应用较多的是硫唑嘌呤，尽管该类药物会引起骨髓抑制、胰腺炎、肝损伤、发热、感染、皮疹等不良反应，但该药的治疗成本较低，所以目前仍然作为重度炎症性肠病患者的一线治疗药物[13]。甲氨蝶呤则会使患者产生恶心、腹泻、黏膜炎、口炎、骨髓抑制和肾脏损害等不良反应，因此肾功能下降或不全的患者需要及时调整药物剂量以避免肾脏损伤[14]。

1.1.4 生物制剂

根据《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2018)》，生物制剂适用于重度活动性溃疡性结肠炎或激素和免疫抑制剂均无效的患者[14]。抗肿瘤坏死因子制剂是2006年研发的首个生物制剂，包括英夫利昔单抗、阿达木单抗和维多珠单抗等，目前已经批准用于炎症性肠病的治疗[12]。

英夫利昔单抗又叫类克，近20年，该药在中国被广泛应用于炎症性肠病的治疗，提高了炎症性肠病患者的临床缓解率和黏膜愈合率[15]，但会有输液反应、感染和迟发型超敏反应等不良反应，在短期使用是安全有效的，但长期疗效的相关文献报道较少，需进一步验证[13]。

阿达木单抗于2020年在中国被批准用于治疗克罗恩病[14]。阿达木单抗的疗效及作用机制与类克相当，且不良反应较小, 但长期临床疗效和安全性目前尚无定论，仍有待进一步验证。

维多珠单抗能够有效缓解炎症性肠病症状，于是2014年该药被批准用于治疗中、重度溃疡性结肠炎和克罗恩病[14]，即使长时间使用该药，患者发生严重感染、严重输液反应和恶性肿瘤等的概率仍较低，但其安全性仍需进一步证实[16]。

生物制剂已被广泛应用于炎症性肠病患者, 但在治疗过程中发生机会性感染和恶性肿瘤等不良事件的风险和经济负担也随之增高。故在关注生物制剂带来重大突破的同时，也不可忽视该药对患者产生的不良反应和经济负担。

1.2 药物管理现状

药物管理是指患者在药剂师、医生或护士等专业人员的监督指导下，能够规律服用自己的药物，最终提高服药依从性[17]。理想的药物管理包括药物审查、健康评估、药物监测、药物治疗计划、教育、治疗的有效性和安全性以及促进患者的自我管理[18]。药物管理可以提高患者的服药依从性，故体现药物管理的指标为服药依从性，服药依从性一词由Haynes和Sackett用来表示患者对处方药物的服从[19]。由于炎症性肠病患者需长期甚至终身服药[20]，服药依从性监测便显得更加重要。近年来，不少学者对炎症性肠病患者的服药依从性进行了评估。国内，刘晓琳[21]的研究中，服药依从性较差的炎症性肠病患者高达86.2%；国外，一项研究对炎症性肠病患者进行了系统回顾，数据显示药物的不依从率最高达到了72%[22]。

针对以上现状，目前医护人员已采取不少措施来提高患者的服药依从性，如视觉提醒系统, 采用分格的药盒, 患者每天按照自己需要服药的次数将药物放入相对应的药盒格子里，但这种方法只针对非意识性的不依从有效[23]。因此在以后的研究中,希望医护人员对炎症性肠病患者的药物管理及其影响因素多加阐述,从而采取更有效的药物管理措施, 提高患者的药物管理能力,使更多患者受益。

2 影响炎症性肠病患者药物管理的因素

2.1 心理因素

由于炎症性肠病病程迁延、反复发作，许多患者有多次住院的经历，使其对治疗产生强烈的不确定感，甚至失去信心[24]。炎症性肠病患者与普通人群相比，因病程迁延，会遭受长期腹痛、腹泻，因此负性情绪发生率更高，Lai等[25]研究报告中炎症性肠病患者焦虑(21.2%)和抑郁(25.8%)等负性情绪的发生率高于普通人群。负性情绪会降低患者的治疗依从性，不利于患者进行药物管理[23]。

2.2 用药信念

炎症性肠病作为一种慢性病，患者需要长期甚至终身服药，而当患者的实际治疗效果不符合预期时，患者会产生对疗效和不良反应的担忧甚至不信任，用药信念就会影响患者的药物管理能力[26]。

2.3 家庭及社会因素

炎症性肠病作为一种慢性疾病，患者需要通过长期服药和各种治疗来控制病情，国外学者[27-28]研究发现，炎症性肠病患者的住院率、处方药使用率等均较高，患者面临着巨大的经济负担，甚至部分患者因经济压力而不能遵医嘱服药。Kamp等[29]研究认为，药物管理和家庭、社会支持呈正相关，家庭和社会支持已被证明可以改善患者的服药管理能力。

2.4 文化因素

炎症性肠病患者的受教育水平会影响其药物管理能力，文化程度较高的患者，具有较强的理解和学习能力，对疾病相关问题会及时与医护人员进行沟通并主动了解相关知识，从而采取相关健康行为，因此药物管理能力较高[30]。

2.5 医护方面

过去炎症性肠病在西方国家多见，国内的发病率相对较低，因此相关研究不及国外广泛，国内医护人员自身对炎症性肠病的相关知识认知还不够，健康教育也不成熟；对患者的健康教育不全面，患者对疾病的认知也不够明确[31]。

3 炎症性肠病患者药物管理存在的问题

3.1 炎症性肠病患者缺乏相关药物知识

炎症性肠病患者药物管理能力与其对药物的认知有关。炎症性肠病相关知识知晓率处于较低水平的患者，服药依从性也较低，因为患者没有意识到药物管理的重要性，认为漏服一两次药不会影响整体的治疗效果，因此导致了患者药物管理能力的降低[32]。

3.2 缺乏社会支持

周美景等[33]对炎症性肠病患者的自我管理行为进行了调查研究，发现患者在资源利用维度的得分最差，表明患者缺乏有效的社会支持。针对以上情况，医护人员应向患者解释环境、家庭等社会支持与疾病的关系, 并鼓励患者家属及亲友理解并支持患者，同时，医院要不断增加对健康教育人力、物力的投入, 对患者的服药依从性做到积极引导和干预。

3.3 医患沟通

医生的指导更容易被患者信服，一定程度上能改变患者的态度和行为，但炎症性肠病患者的不断增加，医患沟通较缺乏[8]。偏远地区患者可能需长途就医等导致就诊不便、出现问题不能及时解决；同时炎症性肠病专科医生工作量大，给予每个患者的就诊时间有限，医生无法给予大量时间反复解释，最终导致患者的药物管理能力降低。因此医护人员应该与患者保持有效沟通，及时解决患者的现存问题，提高患者的药物管理能力[34]。

4 炎症性肠病患者药物管理的必要性

炎症性肠病患者需长期进行药物治疗，但经常出现出院后药物漏服情况，导致服药依从性降低，而改善服药依从性可提高炎症性肠病患者的生活质量。炎症性肠病的有效控制很大程度上取决于患者的药物管理水平，而药物管理能力低下不仅不利于炎症性肠病的有效控制，还会增加并发症的发生风险甚至癌变风险，进而给患者及其家庭带来巨大痛苦和高额医疗费用，造成医疗、社会资源消耗[35]。因此需要提高炎症性肠病患者的药物管理能力，使其坚持服用处方药物。

5 展望

炎症性肠病患者的药物管理能力较低，提高该能力水平对提高生活质量具有重要意义。目前，关于炎症性肠病患者的药物研究多集中于药物治疗，对于药物管理的文章较少，影响其药物管理能力的因素多为患者的主观层面。故在今后的研究中，医护人员应关注患者药物管理的真实体验，从患者角度了解患者在药物管理过程中的影响因素和需求，根据以上内容采取更个性化的干预方式，开展更多、更深入的炎症性肠病患者药物管理方面的研究，从而提高患者的药物管理能力，改善其生活质量。