深度剖析乙肝病毒的传播途径

文 曾庆磊（郑州大学第一附属医院 感染病科）

乙型肝炎病毒（HBV）感染是慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌的重要病因，HBV的传播途径是一个老问题。2018年人民卫生出版社出版的第9版《传染病学》本科教材（以下简称本科教材）和2019年版中国《慢性乙型肝炎防治指南》（以下简称中国指南）中均提及“HBV经母婴、血液、性接触传播”。本科教材中未明确阐述不同年龄段感染HBV后的自然史结局。中国指南虽明确提出“新生儿及1岁以下婴幼儿的HBV感染慢性化（即感染超过6个月，乙肝慢性化基本意味着终生化）风险为90%”，但未说明1岁以上更大年龄人群感染HBV的自然史结局。《2018年美国肝病学会乙型肝炎指引声明意见：慢性乙肝肝炎的预防、诊断和治疗》（以下简称美国指南）中明确指出“5岁以下婴幼儿感染HBV慢性化的比例为25%-30%，95%免疫功能正常成人感染HBV后可自发清除HBV、康复、无需治疗”，但其未明确说明5岁以上至成年人这个年龄段感染HBV的自然史结局。2020年7月世界卫生组织（WHO）发布的《阻断乙肝病毒母婴传播指南》（以下简称WHO指南）中明确指出“5岁以上感染HBV罕有（rarely）慢性化”。

至此，融会贯通本科教材、中国指南、美国指南、WHO指南后，我们可以得出一个重要知识点或结论：5岁是感染HBV的重要时间节点，5岁前感染HBV有25%-90%的人群会进展为慢性化和终身化的HBV感染，5岁后感染HBV几乎均会（>95%）自发清除、康复、无需治疗。从这个角度而言，慢性乙肝人群感染HBV的时长理论上多为其年龄减去0年至5年之间，比如一位45岁的慢性乙肝患者入院时主诉虽然为“发现乙肝2年”，但事实上他很大可能感染HBV已经40-45年了，只是其自己才发现2年而已。理解这些知识点后再去看HBV传播的三个途径，一切问题迎刃而解。

首先，母婴传播。HBV母婴传播主要发生于围产期，这时候婴儿刚出生，是远小于5岁的，可以理解为是0岁；这时感染HBV绝大部分会慢性化和终生化，这也是中国感染HBV的最主要途径。例如，一位40岁的慢性HBV感染者其母亲亦是慢性HBV感染者，那么他或她很可能已感染HBV有40年了。

其次，血液传播。血液传播途径几乎只对5岁前的人群有意义。我们在临床上发现一部分慢性HBV感染者其母亲无HBV感染，但其却不幸慢性感染了HBV，这部分人群通常是5岁前不洁注射（血液传播）导致HBV感染且未能自发清除所致。反之，5岁后感染HBV多无实际意义，例如，笔者所在医院平均每周有两三例HBV职业暴露，但无一例被暴露的医护人员最终成为慢性HBV感染者。因为能当医生护士一定超过5岁，5岁后暴露于HBV，如果被暴露者无乙肝表面抗体，其可发生急性HBV感染但会自发清除HBV并自行康复，如果被暴露者有乙肝表面抗体，那么其就不会急性感染HBV，自然就更无慢性HBV感染了。

最后，性接触传播。性接触传播事实上意义不大，笔者临床实践中发现夫妻（性伴侣）一方有乙肝另一方无乙肝是临床常态，因为能发生性接触一定超过5岁。例如，男方有HBV感染，女方没有HBV感染且无乙肝表面抗体，男方有感染女方的可能，但是由于女方超过5岁，所以可以自发清除急性感染的HBV并自行康复；如果女方有乙肝表面抗体，那么女方就不会急性感染HBV，更无慢性感染之说了；男女方反之亦然。笔者将这些知识讲给一方有慢性HBV感染的夫妻或恋爱的双方听，挽救了部分婚姻和感情，但是依然有部分夫妻或准夫妻无法接受对方有慢性HBV感染的现实进而离婚或分手，这让笔者感觉到了无力和遗憾。

既然“5岁后感染HBV几乎均会（>95%）自发清除、康复、无需治疗”，那么剩余<5%感染HBV后没有自发清除HBV的是哪些人群呢？其实，这部分人群主要为免疫功能低下者，主要包括艾滋病、肿瘤放化疗、大剂量应用激素的患者。事实上，有研究显示即使这些免疫功能低下者急性感染HBV，依然有80%的人群可自发清除HBV感染。笔者十余年的职业生涯中，仅见过个位数的急性HBV感染，100%自行康复，其中包括1例免疫功能极低下者急性感染HBV，但是依然在感染第17周时自发清除了HBV并自行康复。由此可见，5岁后或成年人急性感染HBV后不自发清除HBV何其难也。

通常，大众会误认为消化道是HBV的传播途径，这也是导致大众对乙肝误解和歧视的重要原因之一。理解上述知识后，且不说消化道不是HBV传播途径，即使是，那么被感染者只要是5岁后或成年人几乎均可自发清除HBV感染并自行康复。虽然如此，还有一种情况比“5岁以上”更安全，那就是“乙肝表面抗体阳性”，如果是后者那么就不会感染HBV，也就不存在感染后自发清除HBV和自行康复的事了。

综上，如果是“5岁以上+乙肝表面抗体阴性”的人群，事实上无需过于担心HBV感染的问题，因为即使不幸急性感染HBV，亦可自发清除HBV和康复；如果是“5岁以上+乙肝表面抗体阳性”的人群，无需担心HBV感染的问题，因为这部分人群就不存在急性HBV感染的问题。所以，最后需要指出的是接种乙肝疫苗促进乙肝表面抗体的产生对“5岁以下+乙肝表面抗体阴性”的人群意义极其重大，对“5岁以上+乙肝表面抗体阴性”的人群亦有一定的现实意义。