女性膀胱过度活动症的诊断及治疗

文 胡植雅 王家武 傅勇鑫 姜庆（重庆医科大学附属第二医院 泌尿外科）

膀胱过度活动症（OAB）是一种以尿急症为主要症状的症候群，国际尿控学会（ICS）定义其特点是：常伴有尿频、夜尿症状，伴或者不伴急迫性尿失禁（UUI），无尿路感染或其他明显的病理改变。其中尿急症是“一种难以推迟的强烈的排尿欲望”，这是膀胱过度活动症（OAB）最典型的特征，尿频通常被认为指白天超过7次以上的排尿，但这个数字并不是固定的，它是基于睡眠时间、液体摄入量和其他疾病因素来综合评定，夜尿则被认为是被迫中断睡眠的排尿，一般2次以上被认为是有意义的，而急迫性尿失禁（UUI）是一种紧急的不受控制的尿失禁。同时国际尿控学会（ICS）也认为，这些症状通常与尿动力检查提示的逼尿肌过度活动有关，但也可能是由于其他形式的尿道功能障碍所致。膀胱过度活动症（OAB) 的症状通常是持续存在的，基于大型人口调查，美国和欧洲OAB发生率从12%到36%不等，其中女性大于男性，在我国OAB的总体发病率约6%，且40岁以上人群发病率高达11.3%，严重影响生活质量。

然而，由于难以识别大多数OAB患者的潜在病理生理机制，它通常被认为是“特发性”，基于目前的研究，OAB的可能发病机制主要归于两个大类：一.基于膀胱逼尿肌过度活动的表型分类，包括：1.肌源性假说：该假说主要认为紧迫感起源于逼尿肌，由于逼尿肌的组织学改变，导致平滑肌细胞的异常电耦合，从而使逼尿肌同步为主动的不自主收缩；2.尿路上皮假说：该假说主要认为尿急起源于膀胱尿路上皮，这与尿路上皮成纤维细胞的异常感觉和信号特性以及交感神经功能障碍介导有关；3.尿源性假说：该假说认为尿道灌注激活尿道传入神经可调节排尿反射，因此应激性尿失禁（SUI）患者的尿液排出至尿道近端，可能会刺激尿道传入，诱导或增加逼尿肌过度活动；4.脊髓上假说：该假说认为急迫性起源于大脑和脑干，与脑白质的损坏有关，这种“白质疾病”可能有相关脑病因的解剖学基础，可能是通过额叶低灌注所致；5.逼尿肌动力不足，这可能与慢性尿潴留所致的尿路感染有关。二.根据病理生理学辅助因子表型分类，包括：1.代谢综合征；2.情感障碍；3.性激素缺乏；4.尿道微生物群；5.功能性胃肠疾病；6.自主神经系统功能障碍。因此对于不同表型的OAB，诊断就显得尤为重要，OAB的诊断是通过病史、体格检查和尿检来排除潜在的感染或其他有关潜在的病因。首先应该对OAB患者进行全面的病史采集，包括日间排尿频率、夜尿次数、每日液体摄入量及尿量，相关药物的使用情况以及既往生育史，尿路感染病史，相应的手术病史，如盆底手术等，和神经精神相关疾病，如脊髓损伤、帕金森病等，内分泌相关疾病，如糖尿病等等，然后进行相关的体格检查，包括对盆底肌肉力量的评估、阴道黏膜雌激素化的程度、盆腔器官脱垂的程度等等，最后是相应的实验室检查，尿液常规，影像学检查，泌尿系彩超，侵入性检查，如：膀胱镜检查，尿动力检查等。

在对OAB患者治疗前，应使患者意识到治疗通常是一个长期的过程，需要不断的调整治疗计划和评估疗效，并且治疗的目的是为了缓解症状，但不一定能彻底消除。常见的治疗方式包括五大类：一：行为治疗，目前OAB的国际指南仍将行为治疗作为一线治疗，因为其风险最小且治疗有效，包括：控制每日饮水量（1.5-2L），避免摄入膀胱刺激物，减重，便秘管理，膀胱训练与定时排尿，盆底肌肉训练等。二.药物治疗，作为二线治疗，包括常见的：1.M受体阻滞剂，如：索利那新、托特罗定、丙哌唯林、奥昔布宁、曲司氯胺，达非那新，非索罗定等，它们通过阻断膀胱和尿路上皮的M受体改善OAB症状，由于它们也会介导乙酰胆碱在中枢和外周神经系统中的兴奋性和抑制性作用，因此伴随着许多副作用，包括口干、便秘、嗜睡、视力模糊等，这类药物的绝对禁忌症包括闭角型青光眼、胃排空受损以及口服固体氯化钾的患者。基于大量药物临床试验，一般认为初始治疗的周期为12周，并且在目前的研究中并没有发现任何一种药物优于其他药物。2.β3受体激动剂，如目前临床常用的米拉贝隆，通过诱导膀胱逼尿肌松弛改善OAB症状，因此避免了抗胆碱能的副作用，它的副作用包括：血压升高、鼻咽炎、尿路感染和尿潴留等。药物临床试验表明，M受体阻滞剂与β3受体激动剂联用效果优于单药使用，但也会增加药物的副作用，药物临床试验表明与单药治疗和安慰剂相比，联合治疗组尿潴留的发生率更高，因此在单药使用效果不佳的情况下，可以酌情联合使用。三.新型三线治疗，包括：1.膀胱逼尿肌内注射肉毒毒素，该药物的作用是抑制突触前乙酰胆碱的释放，使膀胱中的毒蕈碱受体不能被激活，从而减轻OAB患者症状，并且这种治疗方式已经被证实是有效的，但它仍然存在许多副作用，包括血尿、尿路感染和尿潴留，其中发生尿潴留比例在4%到10%之间，因此患者需要接受长期导尿的风险。2.经皮骶神经调节（SNM)，经皮通过S3孔放置一根电极导线来刺激S3神经根，以调节骶骨传入神经，达到平衡膀胱、括约肌和骨盆底肌肉之间的神经反射的目的。有随机试验表明，SNM治疗效果优于药物治疗，它的副作用包括设备感染，铅损伤，需要不断更换电池（平均3-5年）或设备重新编程等。3.经皮胫骨神经刺激（PTNS)，通过放置踝部的针状电极刺激胫骨后神经进行的，电流沿着胫骨神经传递到盆腔骶神经丛的S3段，达到调节神经反射的目的。与SNM相比，PTNS的侵袭性更低，风险更低，但成功率也较低。研究表明，PTNS的治疗效果与药物治疗相比也有很好的疗效。4.四线治疗，包括：膀胱扩大成形术或尿流改道术，在极少数情况下，可考虑对严重、难治、复杂的OAB患者行膀胱扩大成形或尿流改道术，但这有更大的风险，且结果是不可逆的。5.其余治疗，不推荐长期留置导尿（包括经尿道或者耻骨上），这会增加感染的风险，应考虑作为最后的手段。

总的来说，膀胱过度活动症（OAB）是女性中常见的疾病，在明确诊断后，临床医生应该根据不同类型的患者选择最佳的治疗方案，必要时可将上述方案联合使用以达到最佳疗效。