双切口双钢板内固定术治疗复杂性胫骨平台骨折的疗效分析

徐宏杰

（睢宁县中医院骨科，江苏 徐州 221200）

复杂性胫骨平台骨折是骨科常见的创伤之一，多由间接暴力或直接暴力引起，而胫骨属于膝关节的重要承重关节，一旦处理不当极易产生疼痛、畸形等情况，从而严重影响患者生活质量。复杂性胫骨平台骨折治疗方案为保守治疗和手术治疗，但因复位难度较大，保守治疗效果不佳。单侧锁定钢板内固定术是治疗复杂性胫骨平台骨折中常见的手术方式，主要通过使用钢板对骨折处进行固定，促使骨折处较快愈合，但对于复杂性胫骨平台骨折患者而言效果并不理想，且易引发钢板移位，影响预后[1]。双切口双钢板内固定术主要通过采用双钢板的固定方式，从而避免因钢板移位影响预后，具有稳定性高、膝关节功能恢复率高等特点[2]。本研究旨在探讨复杂性胫骨平台骨折患者经双切口双钢板内固定术治疗后对其膝关节功能与生活质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将睢宁县中医院2017年1月至2021年6月收治的56例复杂性胫骨平台骨折患者按随机数字表法分为对照组和观察组。对照组28例患者中男性15例，女性13例；年龄21～69岁，平均（40.68±4.06）岁；Schatzker分型[3]：Ⅴ型、Ⅵ型分别为16例、12例。观察组28例患者中男性17例，女性11 例；年龄22～70岁，平均（41.08±4.57）岁；Schatzker分型：Ⅴ型、Ⅵ型各14例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。诊断标准：参照《外科学》[4]中关于复杂性胫骨平台骨折的诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准，且经CT、MRI检查确诊为复杂性胫骨平台骨折者；Schatzker分型为Ⅴ型、Ⅵ型者；无神经损伤的闭合性骨折；单侧患肢骨折者等。排除标准：合并陈旧性骨折、神经血管损伤者；合并其他膝关节疾病者；具有手术禁忌证者等。本研究经院内医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 手术方法 对照组患者采用单侧锁定钢板内固定治疗：指导患者保持仰卧位，全麻，膝前外侧作一长8～10 cm的切口，切开关节囊，将关节面充分暴露，在X线机的透视下，观察关节面的平整度，并以骨质实际情况为依据，将L型锁定钢板安装于外侧，之后进行冲洗、止血，将切口做逐层缝合处理，最后根据患者的具体情况，放置相应的引流管。观察组患者采用双切口双钢板内固定术治疗，患者实施全麻，在患肢膝关节内外侧作切口进行治疗，其中外侧切口以胫骨平台作为入路标准，即从外侧处的髌骨旁入路，内侧入路标准为胫骨后内侧，两切口之间的皮桥宽需＞ 7 cm，但注意要先于后内侧作切口，充分地暴露胫骨近端内侧的边缘，从鹅足区的背侧充分暴露胫骨，对其开展解剖复位，恢复内侧的主力线，之后应用T型的小钢板固定。固定好内侧，在外侧的髌骨旁入路，直接将胫骨的外踝暴露，预防腓总神经损伤，在半月板下方暴露膝关节，复位关节面；在直视下，经过骨折窗撬起塌陷关节面处的骨折块，保持关节面平整，复位较大的骨折块要及时固定处理，较小的骨折块在平台下用克氏针对其进行固定。采用自体髂骨，修整缺损处，保持关节面平整、牢固。应用支撑固定板对胫骨平台的外侧做固定；半月板破裂者，可应用吸收线对其进行缝合、修补，对术中没有修复的半月板，及时对其开展切除处理；而前交叉韧带胫骨撕脱者，可采用在胫骨前内侧，对其应用克氏针做钻孔固定处理；胫骨结节撕脱患者，在固定处理时可采用1～2个拉力螺钉。手术后及时应用负压装置实施引流处理，并在48 h内将拉力螺钉拔除。在侧副韧带操作时，尽量开展Ⅰ期修复，术中在C型臂X线机透视下，对复位效果进行观察。冲洗关节腔，放置好引流管，闭合切口。两组患者术后均定期随访3个月。

1.3 观察指标 ①对比两组患者的临床指标（术中出血量、手术时间、骨折愈合时间）。②两组患者分别于术后即刻、术后3个月行X线检查，记录胫骨平台后倾角（PA）、内翻角（TPA）度数。③分别于术前、术后3个月采用Rasmussen评分[5]标准对两组患者膝关节功能进行评分，从疼痛、活动范围、行走能力、稳定性等4个方面进行分析，每项分值均为6分，分值越高说明膝关节功能恢复情况越好。④比较术前、术后3个月两组患者功能性步行能力[功能性步行量表（FAC）[6]评分，分值范围为0～5分，分数越高功能性步行能力越好]、下肢运动功能[Fugl-Meyer运动功能评分法（FMA）[7]评分，共包括下肢部分17项动作，每项根据动作完成情况分为0、1、2分，总分34分，评分越高表示下肢运动功能越好]以及生活质量[应用简明健康测量量表（SF-36）[8]评分，针对患者精神状态、躯体功能、情感功能、总体健康状态等4个方面进行评价，总分为100分，分数越高患者生活质量越好]。⑤比较术前、术后3 d两组患者炎性因子[肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）]水平，采集患者3 mL空腹静脉血，以3 000 r/min的转速离心10 min，取血清后采用酶联免疫吸附实验法检测上述指标。⑥观察两组患者术后3个月并发症（关节痛、关节僵硬、切口感染等）发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件处理数据，术后3个月并发症发生情况为计数资料，以[例(%)]表示，采用χ2检验；临床指标、胫骨平台PA和TPA角度、膝关节功能评分、FAC、FMA、SF-36评分、炎性因子水平均为计量资料，以(±s)表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床指标 两组患者术中出血量、手术时间相比，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；观察组患者骨折愈合时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床指标比较( ±s)

表1 两组患者临床指标比较( ±s)

组别 例数 术中出血量(mL)手术时间(min)骨折愈合时间(周)对照组 28 284.54±50.15 96.87±21.41 16.75±3.40观察组 28 289.54±51.25 97.13±22.07 13.45±2.41 t值 0.369 0.045 4.190 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 胫骨平台PA、TPA 两组患者术后即刻与术后3个月胫骨平台PA、TPA角度比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 2。

表 2 两组患者胫骨平台 PA、TPA 比较 ( ±s , °)

表 2 两组患者胫骨平台 PA、TPA 比较 ( ±s , °)

注：PA：后倾角；TPA：内翻角。

组别 例数 PA TPA术后即刻 术后3个月 术后即刻 术后3个月对照组 28 9.21±3.19 9.11±3.15 85.95±3.75 86.10±3.88观察组 28 9.15±3.02 9.34±3.55 86.01±3.83 86.99±3.96 t值 0.072 0.256 0.059 0.849 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 膝关节功能 与术前比，术后3个月两组患者Rasmussen评分中疼痛、活动范围、行走能力、稳定性分值均显著升高，且观察组显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者膝关节功能Rasmussen评分比较( ±s , 分)

表3 两组患者膝关节功能Rasmussen评分比较( ±s , 分)

注：与术前比，*P＜0.05。

组别 例数 疼痛 活动范围 行走能力 稳定性术前 术后3个月 术前 术后3个月 术前 术后3个月 术前 术后3个月对照组 28 1.51±0.42 4.34±0.97* 1.27±0.51 3.47±0.64* 1.38±0.40 4.28±0.38* 1.88±0.10 4.95±0.65*观察组 28 1.45±0.34 5.45±0.45* 1.34±0.57 5.04±0.57* 1.34±0.45 5.64±0.18* 1.87±0.05 5.65±0.18*t值 0.588 5.493 0.484 9.694 0.352 17.115 0.473 5.492 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 FAC、FMA、SF-36评分 与术前比，术后3个月两组患者FAC、FMA、SF-36评分均显著升高，且观察组显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者FAC、FMA、SF-36评分比较( ±s , 分)

表4 两组患者FAC、FMA、SF-36评分比较( ±s , 分)

注：与术前比，*P＜0.05。FAC：功能性步行量表；FMA：Fugl-Meyer运动功能评分法；SF-36：简明健康测量量表。

组别 例数 FAC FMA SF-36术前 术后3个月 术前 术后3个月 术前 术后3个月对照组 28 2.09±0.41 3.17±0.22* 14.67±3.10 20.01±3.00* 69.67±6.15 84.67±5.18*观察组 28 2.10±0.35 4.54±0.21* 15.67±2.96 24.15±2.94* 70.34±5.15 95.64±2.68*t值 0.098 23.836 1.235 5.215 0.442 9.953 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 炎性因子 与术前比，术后3 d两组患者血清TNF-α、IL-1β水平均显著升高，而观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表5。

表5 两组患者炎性因子指标水平比较( ±s)

表5 两组患者炎性因子指标水平比较( ±s)

注：与术前比，*P＜0.05。TNF-α：肿瘤坏死因子-α；IL-1β：白细胞介素-1β。

组别 例数 TNF-α(pg/mL) IL-1β(μg/L)术前 术后3 d 术前 术后3 d对照组 28 11.21±0.26 13.41±0.35* 2.27±0.35 5.39±0.54*观察组 28 11.15±0.24 12.22±0.21* 2.25±0.37 3.20±0.25*t值 0.897 15.427 0.208 19.474 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.6 并发症 术后3个月，对照组患者出现4例关节痛、3例关节僵硬、3例切口感染，并发症总发生率为35.71%（10/28）；观察组患者出现1例关节痛、1例关节僵硬、1例切口感染，并发症总发生率为10.71%（3/28），观察组显著低于对照组，差异有统计学意义（χ2= 4.909，P＜0.05）。

3 讨论

由于复杂性胫骨平台骨折的出现多由高能量暴力所致，且多数患者会伴有关节面塌陷、半月板损伤等情况，故而会增加治疗的难度，影响患者预后恢复，因此，寻找并采取有效的治疗方案非常重要。单侧锁定钢板内固定术治疗可以充分地暴露骨折的断面，有利于固定钢板和关节骨折的复位，同时锁定钢板是一种带有螺纺孔的骨折固定装置，该装置可以通过固定骨折来实现钢板自身的交锁结构，故可以在一定程度上减少骨与钢板的不良接触，促进骨的血运与生长；但单侧锁定钢板内固定术也会因胫前区血供较为薄弱，再加上对软组织广泛剥离的影响，术后易产生关节痛、切口感染等并发症，影响骨折愈合效果，同时由于锁定钢板不能轻易拆卸，故会对关节的早期活动产生影响，进而影响关节活动[9]。

胫骨平台PA、TPA代表胫骨平台的倾斜角度，是膝关节矢状位形态的重要结构，其大小影响下肢矢状位力线，进而影响膝关节的稳定性。双切口双钢板内固定术中胫骨外侧钢板与内侧小钢板的联合固定，可以增加胫骨平台承载力，为胫骨平台提供较佳的稳定性；能有效保证解剖结构恢复正常，提高复位效果，将残余的胫骨平台与髂骨合为一个整体，有效提升胫骨平台稳定性，且对软组织剥离面积较小，能有效保证良好的血运情况，促进纤维软骨、骨组织的形成，使患者能够尽早康复，提高下肢运动能力与生活质量水平，减少并发症发生[10]。本研究中，术后3个月观察组患者FAC、FMA、SF-36评分均显著高于对照组，并发症总发生率显著低于对照组，且两组患者手术前后胫骨平台PA及TPA均无显著变化，提示双切口双钢板内固定术治疗复杂性胫骨平台骨折患者，可有效提升胫骨平台稳定性，提高下肢运动能力、功能性步行能力、生活质量水平，降低手术并发生的发生率，促进病情恢复。

双切口双钢板内固定术是从后内侧强度较高处进行加压钢板固定，能抵抗骨折块向其他方向移位，从而促进骨折愈合；双切口双钢板内固定术不仅可以为膝关节提供有效的稳定性，还能持续发挥固定力，有效预防骨折部位力线出现变化与骨折移位，对促进膝关节功能恢复发挥积极作用[11]。本研究中，观察组患者骨折愈合时间显著短于对照组，术后3个月疼痛、活动范围、行走能力、稳定性分值均显著高于对照组，提示双切口双钢板内固定术治疗复杂性胫骨平台骨折患者，可有效改善膝关节功能，促进骨折愈合。

TNF-α、IL-1β均是炎症反应中常见的因子，其水平升高，会加重机体内炎症反应，不利于患者病情恢复。本研究中，术后3 d两组患者血清TNF-α、IL-1β水平均显著升高，而观察组显著低于对照组，提示双切口双钢板内固定术治疗复杂性胫骨平台骨折，可有效抑制机体内炎症反应，促进病情恢复。分析其原因可能为，单侧锁定钢板内固定治疗、双切口双钢板内固定术对于患者机体均属于侵入性操作，因而会引起机体内炎症反应发生，导致炎性因子水平的升高，但双切口双钢板内固定术具有较好的支撑力、贴合度，可减轻术后的不适感，减轻对机体的刺激，从而可以降低炎性因子水平，加快机体恢复[12]。

综上，双切口双钢板内固定术用于复杂性胫骨平台骨折治疗中，可有效提升胫骨平台稳定性，抑制机体内炎症反应，改善膝关节功能，降低手术并发症的发生率，从而提高下肢运动能力、功能性步行能力、生活质量水平，促进病情恢复，值得临床推广应用。