PBL结合CBL教学在临床病理学住院医师规范化培训中的应用与初探

于丽丽茹国庆 吴建宇 王伟 杨泽然 赵明 马杰 何向蕾

住院医师规范化培训是通过对医学院校毕业生在各个专科规范化培训基地进行系统、规范的临床工作实践，培养具有解决各个临床实际工作综合素质和医师职业素质和职业道德的临床医学人才，也是一个医学生向胜任临床工作高层次医生转变的重要阶段［1］。病理学作为基础医学与临床医学两门学科之间的桥梁，病理科作为医院的平台科室，病理诊断作为疾病诊断的“金标准”，可以给临床的诊治和预后判断提供充分的支持。因此，培养高质量的病理诊断医师尤为重要。而病理诊断医师的培养需要较长周期的训练学习，因此可以积累下足够的临床经验。据统计，全国病理医师缺口总数估计在10万人左右［2］。在我国人口基数巨大的情况下，这种不足更显突出。以问题为导向的学习（problem-based learning，PBL）和以案例为基础的学习（case-based learning，CBL）通过导师的指导，以分组讨论、解决问题的学习方式，强调学生的主动性和知识的全面性、延伸性，是更适合住院医师规范化培训的教学方法。本课题组将PBL联合CBL教学模式应用于病理住院医师规范化培训教学实践，以提高病理科住院医师的临床实践能力。

1 PBL、CBL两种教学模式的特点

英国麦克马斯特大学医学院1969年首次提出了PBL教学方法［3］，该教学方法以问题为基础，以分组讨论的方式，激发学生主动学习的积极性，全面提高了学生分析和解决问题的能力、沟通交流和团队合作的能力［4］。但PBL教学模式也存在诸多问题，如设计问题不合理、解决问题时的资料收集不全面、老师对问题的掌握不够和解释能力不足等。

美国哈佛法学院首先提出CBL教学模式［5］，该模式通过选取临床病例在应用于医学院校的教学上，取得了大学教学的理论联系实践的过渡方案。作为临床病理教学，PBL结合CBL教学可以提升学生的临床基础知识应用与临床病理诊断能力。学员以问题为导向收集临床相关资料，能够更有效的做出病理诊断。

2 临床病理学住院医师规范化培训的特点

病理诊断工作不但要求病理医师对形态学特征了然于胸，同时需要具备解剖学和组织胚胎学等相关基础知识，也需要结合临床综合资料和信息如影像检验结果而做出综合判断，从而得出最终的诊断。病理形态错综复杂，构成细胞变化不一，使得病理形态学复杂多变，同一疾病可表现为不同的形态特征，同一病例可以有多种不同病变的形态特征。现代病理诊断更需要系统性和综合性的考虑诊断问题，所以病理医师需要在掌握扎实的基础理论知识，典型疾病的形态特征，还要在实际工作中不断积累诊断经验。病理诊断主要依赖形态学特征，如细胞的形态、大小，细胞膜的厚薄、皱折或光滑，细胞质的结构、嗜酸性或嗜碱性，细胞核的形状、大小，核膜的形态，染色质的颗粒粗细、是否有核膜聚集、核分裂，核仁大小、位置等特点［6］。此外，组织结构生长类型的复杂多样性，如呈巢团状、条索状、推挤性生长，同样容易影响判断。因此，仅仅根据教课书上的理论知识进行学习，很难使学生很好理解和运用。院校的教学方式强调了构建知识体系的重要，而对基础知识的综合运用特别是在解决临床实际问题上效果欠佳，这就要求笔者在住院医师的培训中思考和提出新的有实践效率的方法。通过PBL方式培训，可以使住院医师具备扎实的理论知识，更好的结合实践，切实提升未来的自主学习能力［7］。PBL和CBL同为构建主义学习理论［8］，构建以学生为主的教学方式，引导学生的主动性，发掘学习兴趣点。联合应用PBL和CBL，能明显提升培训效果。

3 PBL联合CBL教学模式在临床病理科规范化培训中的应用

该科自开始住院医师规范化培训以来，经过5年多的探索，在临床病理住院医师的规范化培训教学中，形成了以大纲为基础，结合实际病例，应用PBL联合CBL的教学模式，取得了一定的效果。按大纲要求，开展了临床病理科住院医师规范化培训的多种教学形式。

3.1 教学查房 病理科不同于其他临床科室，没有可以参考的教学查房固有标准和方式，笔者通过比拟将病人转换为临床手术病例，如同床边教学一样，将教学场地设为多头显微镜下的示教教学。具体过程为：“查房”前一天，由带教老师选好病例，布置该带教老师当时所带学员做查房前相关准备如该病例的临床病史及相关材料，并初步阅读病理切片，该组学员整理资料并准备问题，查房时以病例为主，学员汇报病史后，带教老师在多头显微镜下带教读片，讲解该病例的临床及病理诊断特征。学员随后提出问题，写下初步诊断意见。多组学员之间共同讨论和回答问题，营造自主学习和积极发表意见的氛围。由带教老师做该病例的总结及点评，对部分需要进一步查阅资料和文献的问题，将作为查房后作业布置给学员完成，并在下一次查房前进行总结回顾。

3.2 临床思维能力训练 带教老师选定一个已有完整诊断的病例。带领学员完成该病例诊断过程，逐步引导，从临床病史、实验室检查结果特征、手术部位及所见、标本大体特征、镜下形态特征，最后结合免疫组化及分子检查等结果，一步一步得出各个阶段的诊断及鉴别诊断，培养学员良好的诊断思路，养成严谨合理的病理诊断工作态度。最后将上述思维诊断过程以PPT的形式进行汇报，其他学员讨论提问，带教老师及科室教学小组点评总结。

3.3 教学疑难病例讨论 带教老师及学员共同选定经典病例，在多头显微镜下带教讨论，并做好记录，课后形成完整的读片报告，熟知该病例的临床及形态特征，举一反三，掌握相关病例的诊断要点。

3.4 Journal Club 学员根据日常工作中遇到的疑难病例，带着问题查阅学习国内外最新文献，通过以小组或者科室学习的方式为大家解读。

3.5 专题讲座和小讲课 带教老师进行系统性的专科病理讲解，同时把问题带入课堂的前、中、后，增加学员对该课程内容的兴趣、对授课时间的专注度。

以2018年为例，共完成各种形式的高质量教学活动75次，其中教学大查房20次，临床思维训练21次，规培教学疑难病例讨论18次，规培小讲课19次，学员学习汇报4次，Journal Club 6次。在病例教学过程中，学员以小组的形式，查阅病例的临床表现、实验室检查结果，结合病理大体、镜下形态特征，讨论该病例的病理诊断及鉴别诊断，组内互相提问，查阅参考书籍、文献资料。将病例的临床特征与病理诊断相结合，提升学员对问题的发现、分析及解决问题的能力。随后因势利导，以问题为导向，将收集和碰到的问题通过小组讨论、查阅文献一一解决。PBL教学法可以促进学员学习的主动性，同时培养其对问题分析的表达能力、思维判断能力以及解决临床问题的处理能力［9］。

4 PBL联合CBL教学模式的体会

4.1 病例的选择及问题的设计 病例的选择是PBL联合CBL教学的重点，一个合适的病例可以系统性整合病理诊断要素和体系知识点，多方面加深住院医师对该病例知识点的理解。经过初步的探索，目前已逐步形成了结合学员的层次特点、对知识点的掌握情况，分层分类分级设计，从而达到对一个病例一个体系知识点的掌握和理解。

4.2 带教教师和规培医师 每一种新的教学方式的实施，一定会给老师提出更高的要求和挑战。在PBL及CBL教学过程中，无论是病例的选择，还是问题的设计都需要带教老师具有扎实的理论知识和对疾病病理诊断的解读能力，能够轻松且有预见性的解决教学时学员的困惑和问题，保证教学过程的流畅，达到既定的教学效果［10］。同时教师需不断提升专业水平，积极充电学习，增加理论知识储备，积极参加各类疑难病例会议，特别是有效利用网络资源，提高病理诊断的能力。参加医院及省级国家级师资课程培训，多向优秀的医学院校和教学医院学习、取经，特别是在病例选择、过程引导、教学评价及开展形式方面，不断改进提高。与以往的教学模式中教师“教”，学生“学”的填鸭式学习方式不同［11］，PBL和CBL教学模式对规培医师的自主性、积极性都提出了新的要求。

5 讨论

传统教学是以大课讲解理论诊断知识、小课复习诊断知识点、讲解常见病理诊断特征、特殊疑难或者少见病例等方式进行，这种教学方式常常以教师为主导［12］。这种方式缺少了学生与教师之间的互动［13］。而PBL和CBL的联合教学能够让学生更加积极主动的参与整个学习过程。近5年，通过PBL教学的规培医师在日常工作中常常表现优秀，在实际工作中得到了上级医师的充分认可，并且在各类考试中成绩也非常优秀。然而，在临床疑难病例的讨论分析中，PBL模式可能会导致学生问题发现的不全面，教师引导不足等问题［14］。而CBL模式通过实际工作中遇到的疑难或者复杂病例，教师引导对复杂病例的学习、诊断思维能力的培养。CBL模式提高了对复杂疑难病例分析能力和对基础知识的应用转化能力［15］。因此，PBL和CBL联合教学的方式在临床病理规培生的培养中一方面可以发挥对导向问题方面的引导作用，又能发挥在典型病例中对知识的提升作用。因此，PBL和CBL联合的教学模式应用在临床病理规培教学中是具有重大的意义。通过两种方式的合理有效的结合，可以让病理教学“寓教于乐”，可以让规培学员“乐此不疲”，从而源源不断的激发出学员的学习热情，增加学习的主动性。笔者也将不断结合病理教学的特色寻求更适合的教学方法。