女性会阴下降综合征诊治进展

冯 静,谢静燕

(南京医科大学附属南京医院 南京市第一医院妇科，南京 210006)

会阴下降综合征(descending perineum syndrome，DPS)是一种临床常见的盆底功能障碍性疾病，是当今女性功能性排便障碍的首要原因。DPS最早由Parks等[1]在1966年提出，是指盆底肌系统的张力减退、盆底下降低垂超过正常范围。黄乃键的《中国肛肠病学》[2]在1995年提出，DPS是指患者在静息状态下肛管处于较低水平，当加大腹压用力排便时，肛管位置降低，会阴低于坐骨结节水平。张东铭的《盆底与肛门病学》[3]在2000年指出，DPS是一种盆底疾病，表现为盆底肌肉变性及功能障碍，安静状态下会阴的位置较低，用力排便时会阴下降明显，超过正常范围，常伴随直肠内脱垂等。DPS在女性中发病率较高，多见于50岁以上经产妇女，主要表现为排便时间长、排便困难、排便不完全、会阴坠胀感等，严重者常伴有大便失禁[4]。随着人口日趋老龄化，DPS的发病率逐年上升，为更好地指导临床实践，提高诊疗水平。本文现将近年来DPS的诊治进展综述如下。

1 发病机制

会阴体，又称会阴中心腱，是女性肛门和阴道之间的腱性结构，具有一定的延展性[5]。正常排便时腹压增加，会阴体随之发生结构改变、位置下降。但研究表明，正常状态下肛管上端位于耻骨联合与尾骨连线处，正常排便时肛管下降常不低于耻尾线2cm。长期过度用力排便时，会阴体过度紧张超过生理极限，低于坐骨结节水平，即肛管下降超过2cm，导致盆底肌肉受损，引起功能障碍，形成DPS。目前认为，会阴部的盆底肌肉薄弱，盆底结缔组织、韧带及筋膜等长期受压损伤，直肠及其黏膜向肛管内脱出等是DPS发病的病理基础。研究发现，DPS主要与长期过度用力排便有关，会阴部的过度紧张导致直肠内脱垂，进而导致排便不全和盆底肌无力，形成DPS[6]。而DPS患者盆底肌肉的功能减退，使正常肛管直肠角增大，直肠前壁黏膜向肛管突出，产生排便不完全，患者进一步过度用力排便，从而形成恶性循环[7]。

DPS的病因尚未完全明确。目前普遍认为，女性会阴下降主要与妊娠和分娩相关。一项联合北京5家医院9年数据的研究小组的统计结果[8]证实，多次孕娩尤其是创伤性分娩是引起该病的重要原因。妊娠期间子宫重量增加、盆底压力增大，经阴道分娩时易导致支配盆底横纹肌的阴部神经尤其是骶神经的损伤，继发肌肉萎缩无力、盆底结构松弛，进而造成会阴下降[9]。此外，长期过度用力排便、慢性便秘、咳嗽、长期站立或负重、重体力劳动等都会引起腹压增加，盆底超负荷，从而出现功能障碍。还有观点认为，低雌激素水平影响盆底结构功能。研究表明，盆底结缔组织的功能受体内雌激素的影响。绝经后女性体内雌激素水平降低，盆底结缔组织的代谢和功能下调，当达到一定程度引起失代偿时，即引起会阴下降，这也是DPS好发于50岁以上绝经后妇女的原因之一。此外，大部分观点认为盆腔手术如子宫切除术、膀胱直肠膨出修补术等与会阴下降有显著关系[10-11]，但也有研究表明这两者之间似乎无明显相关性[12]。有研究报道，COL1A1基因突变可能与DPS发病相关，其机制可能为基因突变导致前胶原被蛋白酶不完全裂解，胶原代谢缺陷，全身弹力纤维发育异常等[13]。

2 临床表现

2.1 排便困难 排便困难为DPS最典型最突出的症状，表现为排便时间长、排便费力、排空障碍(排便不全)，常需手助排便或依赖泻药等。

2.2 便血、黏液便 会阴下降常合并直肠内脱垂，直肠黏膜易损伤出血，部分DPS患者可有粪便带血、黏液便等表现。

2.3 脱垂、失禁 DPS患者盆底结构松弛，还常合并盆腔器官脱垂，如子宫脱垂、阴道前后壁膨出等，表现为外阴脱出肿物、尿失禁、粪失禁等症状。

2.4 会阴部坠胀、疼痛 DPS严重者在长期站立或久坐后，下降的盆底脏器持续刺激会阴部，还会产生肛门、直肠、盆腔的坠胀感或胀痛不适感，平卧后常可减轻。

3 诊断及辅助检查

DPS患者常有典型的长期排便困难，可合并有粪便带血、黏液便等表现，部分患者有会阴部坠胀不适、尿失禁、粪失禁等表现。此外，患者常有盆腔器官尤其是后腔室的脱垂，查体时在模拟排便状态下，患者会阴部膨出，可伴有直肠膨出、肠疝、痔外翻等。行直肠指诊时，安静状态下患者肛管括约肌张力降低，嘱患者缩肛运动时肛管收缩力明显减弱[14]。除上述临床表现和查体体征外，还可行下列辅助检查以明确诊断。

3.1 X线排粪造影 X线排粪造影可对会阴部作动态和静态的分析，不仅可测定静息状态下的会阴位置，还可测定排便过程中的会阴下降水平，是目前诊断DPS最可靠的检查方法。测量时采集静息像、力排像、提肛像数据，观察直肠肛管和盆底的动态变化，评估用力排便时会阴部的解剖和功能状态。DPS的排粪造影诊断标准主要有：(1)肛上距。以肛管上部即肛管直肠结合部中点代表会阴位置，以耻骨联合下缘与尾骨尖的连线即耻尾线代表盆底位置。测量肛管上部至耻尾线的垂直距离，即为肛上距。正常在静息状态下，肛管上部恰好位于耻尾线下缘。当用力排便时肛管下降，肛上距增大，正常值≤30mm(经产妇≤35mm)[15]。当肛上距超过此正常值，即提示会阴下降。(2)坐下距。以肛管上部中点代表会阴位置，以坐骨结节下缘水平线代表盆底位置。测量肛管上部中点至坐骨下缘水平线的垂直距离，即为坐下距[16]。当用力排便时肛管下降，坐下距增大，正常值≤15mm(经产妇≤20mm)。当坐下距超过此正常值，即提示会阴下降。(3)肛直角，是指肛管与直肠下端轴线之间的夹角。静息状态下肛直角大小约为90°。正常人用力排便时，耻骨直肠肌松弛，肛直角增大至120°左右。收缩肛管时，耻骨直肠肌收缩、直肠后壁抬高，肛直角减小至80°左右。DPS患者用力排便、收缩肛门时肛直角变化变小，即肛直角差减小[17]。

3.2 肛管直肠测压 肛管直肠测压是目前评估盆底功能的常用手段，可反映肛管直肠的动力学特征。测量时采用测压装置，嘱患者缩肛与放松，在静息与缩肛状态下测量肛管压力。测量指标主要有：(1)肛管静息压，即静息状态下完全放松时测得的肛管压力。主要反映肛门内括约肌的功能。(2)最大收缩压，即用力缩肛并尽可能坚持较长时间时测得的肛管压力，主要反映肛门外括约肌的功能。研究表明，DPS患者的肛管静息压和最大收缩压均增大，且静息压水平能反映DPS的严重程度[18]。

3.3 盆底肌电图 盆底肌电图可在静息相、力排相、缩肛相记录盆底肌肉的电活动，既可反映盆底肌肉功能状态，又可评估生物反馈治疗后的疗效。

3.4 盆底超声 盆底超声可观察盆底结构的静息状态和功能状态，实时动态评估盆底结构的变化。经会阴或经直肠盆底超声简单易行，且安全无创、无放射性，在临床应用广泛[19]。

3.5 MRI排粪造影 MRI排粪造影既可直接在多个平面上进行高分辨率的骨盆解剖结构观察，又可行盆底功能评估。影像学可表现为静息时直肠处于较低位置，且直肠肛管交接部位于耻尾线以下，缩肛时直肠肛管交接部上提幅度小，提示盆底肌筋膜支持系统无力和张力降低[20]。

4 治疗

DPS一旦明确诊断后需积极治疗，以免病情进一步加重。治疗目的主要是改善症状和治疗病因。保守治疗可改善排便困难等症状，手术治疗可用于症状持续或复发的患者。

4.1 保守治疗 仅适用于轻中度或重度患者的辅助治疗。(1)养成定时排便的良好习惯。避免过度用力排便，控制排便时间，避免排便时间过长。合理膳食结构，多饮水、多进食富含粗纤维的蔬果。必要时可使用泻剂、灌肠等，但需注意长期使用泻剂会出现药物依赖。(2)盆底肌训练。配合呼吸做提肛运动，深吸气时收缩肛门上提，呼气时放松，训练盆底肌功能。此外，还可行胸膝卧位锻炼，减轻盆底肌压力，恢复盆底肌张力。(3)生物反馈治疗。生物反馈治疗是目前临床上最常用的有效治疗手段，具有效果好、无创伤、不良反应少、费用低等优点[21]。运用生物反馈治疗仪，在盆底肌收缩时捕捉信号并反馈给患者，以指导患者正确收缩盆底肌，并逐渐转化为自主训练。Hur等[22]研究显示，生物反馈治疗对改善早期DPS患者便秘和粪失禁症状效果显著，有效率可达92%。(4)功能性电刺激治疗。运用植入电极刺激阴部神经使盆底肌收缩，达到训练盆底肌的目的。研究显示，生物反馈联合功能性电刺激治疗可显著提高盆底神经和肌肉的兴奋性，明显改善盆底肌功能，有效率可达94%[23]。(5)硬化剂注射治疗。DPS伴随有直肠内脱垂时，可首先采用硬化剂注射治疗。临床常用的硬化剂有消痔灵、芍倍、矾藤痔、聚桂醇等。硬化剂注射治疗无效的患者可考虑联合手术治疗。(6)温水坐浴、局部封闭治疗。针对会阴部疼痛明显的DPS患者，可每日温水坐浴，严重者可采用局部封闭注射长效止痛剂治疗。(7)中医中药治疗。以温阳益气为主，多采用健脾补肾药物内服，目前在基层医院应用较多。由于操作方便、疗效显著，可与硬化剂注射或手术治疗联合使用[24]。

4.2 手术治疗 适用于经保守治疗无效、或合并有直肠套叠、阴道脱垂、尿失禁、粪失禁等伴随症状的患者。(1)经腹手术。可通过传统开腹手术或腹腔镜微创手术行直肠切除或固定术。此法术后远期复发率较低，但创伤较大，手术时间较长，术后并发症发生率相对较高，对于老年人或合并全身疾病的患者较难以耐受。目前的观点认为，腹腔镜及开腹手术产生的疗效相当，但腹腔镜手术具有术中出血较少，创伤较小，恢复更快等优势。(2)经会阴手术。经会阴入路的手术方式较多，如吻合器直肠黏膜环切术[25]、吻合器直肠切除术[26]、直肠悬吊术、乙状结肠切除术、直肠黏膜纵行折叠术[27]、经直肠或阴道修补术[28]、应用会阴支架等[29]。经肛吻合器直肠切除术(stapled transanal rectal resection，SATRR)以往运用较多，但由于其发生感染、出血、直肠梗阻、直肠阴道瘘等并发症较多，目前使用已较少。目前临床应用较多的是经肛吻合器直肠黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)，手术时间较短，术后恢复较快，既能固定脱垂的直肠黏膜，又可在一定程度上提升下降的盆底肌，治疗效果显著[30]。总之，经会阴入路手术为微创手术，创伤小，恢复快，但手术的远期效果文献报道差异性较大，仍有待临床进一步研究。

5 小结

DPS的发病机制尚未完全明确，目前研究认为DPS主要与妊娠和分娩、慢性咳嗽、长期负重、重体力劳动、盆腔手术史等因素有关。DPS可导致患者排便障碍，形成出口梗阻型便秘，患者过度用力排便，进一步加重DPS，形成恶性循环。X线排粪造影和肛管直肠测压是临床上常用的检查方法，可用于DPS的辅助诊断及严重程度的判断。对于初诊的DPS患者，临床医生不仅需对其进行详细的病史询问和仔细的体格检查，还要完善相应的形态学和功能学的辅助检查。DPS的治疗目的主要是改善症状和治疗病因，由于会阴下降患者常合并有直肠前突、直肠黏膜脱垂、子宫及阴道壁脱垂等疾病，因此只有明确病因，才能制定后续治疗方案。早期DPS患者主要采取保守治疗的方式，包括调整饮食运动和使用泻药、灌肠等以促进直肠排空，还可采用盆底训练、生物反馈治疗和功能性电刺激治疗等增强盆底肌肉功能。其中生物反馈联合功能性电刺激治疗的效果显著，应用广泛，是目前临床上最常用有效的保守治疗手段。对于DPS患者是否需手术、手术患者能否取得长期获益，国内外学者还没有达成共识。目前普遍认为保守治疗无效或有盆底器官脱垂、直肠膨出等合并症的患者，可采用手术治疗，但手术时机、手术方式选择仍有待更多的临床研究探讨。