宫腔镜联合辅助技术在准确识别子宫内膜病变中的研究进展*

叶桂英，杨 曦，文 佳，陈 锐，廖秦平

(清华大学附属北京清华长庚医院，清华大学临床医学院，清华大学智慧医疗研究院,北京 102218)

子宫内膜癌(endometrial cancer,EC)为女性生殖道三大恶性肿瘤之一，其发病率(占全球所有癌症的4.5%)仅次于宫颈癌(6.5%)，是全球女性第六大癌症，2020年全球新增病例约41.7万例，死亡约9.7万例，其发病率在发达国家及发达地区位居第一，在美国每年以1%的速度持续增长[1]。自20世纪90年代以来，随着高危因素(如高脂饮食、超重、缺乏体育锻炼)的增加，各地区的发病率都有所上升，其中南非和亚洲一些国家增长最快，1990年至2019年间，全球子宫内膜癌新诊断病例增加了132%[2]。EC发病年龄越来越年轻化，随着国家三胎政策的开放，患者保留生育功能的需求越来越强烈。病灶局限于子宫内膜分化好的Ⅰa期内膜样腺癌通过宫腔镜下病灶切除联合孕激素治疗可保留生育功能[3-4]。因此，早发现、早诊断、准确定位及早期治疗对提高子宫内膜癌患者5年生存率及生活质量以及保留年轻患者的生育功能至关重要。

近年来，宫腔镜子宫内膜染色对子宫内膜组织病理学检查的优势已受到国内外专家的关注。色素内镜联合宫腔镜检查能更清晰地了解内膜表面的变化，通过对组织局部使用染色剂或染料，以达到提高对组织的特点鉴别或诊断的目的。目前国内外尚未系统报道这方面的研究。本文就目前国内外关于腔镜下病灶染色在子宫内膜癌筛查及早期诊断中的研究进展及展望综述如下。

1 宫腔镜(hysteroscopy)

宫腔镜的发展为患者提供了满意的宫腔评估，有助于良性疾病、癌前病变以及子宫内膜癌的早发现、早诊断。常见的宫腔镜下子宫内膜病变有子宫内膜息肉、子宫内膜炎、黏膜下肌瘤、子宫内膜增生及子宫内膜癌。其中前三者及内膜癌在宫腔镜下诊刮较易区分，但子宫内膜增生在单纯宫腔镜下检查较难鉴别。WHO在2014年提出了新的子宫内膜增生分类，将内膜增生分为不伴非典的子宫内膜增生(良性增生)和非典型增生或子宫内膜上皮内瘤变(endometrial intraepithelial neoplasia,EIN)[5]，后者被认为是子宫内膜癌前病变，对子宫内膜癌的发展有更好的预测价值。目前有学者提出“宫腔镜评分系统”，其具有良好的诊断性能，可帮助鉴别良性子宫内膜增生、非典型增生和癌变，尤其适用于临床经验缺乏的医生[6]。有学者通过对95例围绝经期和绝经后出血患者进行前瞻性研究从而对该评分系统进行验证，认为宫腔镜评分≥16分时诊断内膜癌特异性较高，≥9分、≥7分对非典型子宫内膜增生、良性子宫内膜增生的敏感性及阴性预测值较高[7]。

目前宫腔镜病灶局部切除后予以孕激素治疗保留生育功能得到了进一步的发展。子宫内膜保留生育功能的指南解读中提到，可考虑在孕激素治疗前行宫腔镜病灶电切术保留生育[8]。有荟萃分析纳入6项研究，共73例Ⅰa期子宫内膜癌患者接受宫腔镜病灶切除联合孕激素治疗，完全缓解率达95.3%[9]。最近已有研究证明，宫腔镜病灶切除术后+孕激素或LNG-UD(左炔诺孕酮宫内节育系统)是有效的保守治疗方法，宫腔镜病灶切除术+LNG-UD的复发率比单独孕激素疗法低，且具有相似的反应率和妊娠率[10]。宫腔镜手术术后有宫腔粘连的风险。宫腔镜检查手术可能与较高的腹腔细胞学阳性率相关，但对生存期几乎无负面影响。

2 色素内镜/染色内镜(Chromoendoscopy)

染色内镜在食管癌、胃癌等消化道疾病的诊断及监测中的应用已从试验阶段到达临床应用阶段，并且已形成了相对成熟的检查策略。在炎症性肠病患者中，色素内镜比白光内镜能检出更多的不典型增生等病变；色素内镜加放大镜可提高异常增生和其它病变的检出率[11]。宫腔镜下病灶染色(染色宫腔镜)有助于诊断传统宫腔镜可能漏诊的细微子宫内膜病变，有助于定位子宫内膜活检。彩色宫腔镜能检测到传统宫腔镜所遗漏的子宫内膜病变，并且比盲法子宫内膜取样检测到更多的子宫内膜病变[12]。

染色内窥镜的染料分类在消化内科基于染料与胃肠道黏膜的相互作用，染色方法按染色原理可分为直视染色法、对比染色法、反应染色法、标记染色法、双重染色法。常用的染料有亚甲蓝/美兰/美蓝、甲苯胺蓝及靛胭脂等。

2.1 亚甲蓝/美兰/美蓝(Methylene blue) 亚甲蓝在消化科的应用起始于20世纪90年代用于跟踪Barrett食管噬菌体上存在特殊的柱状上皮，产生与正常食管黏膜不同的组织特性。后被用于对胃微小胃癌的病变识别及活检。近年来，亚甲蓝逐渐与宫腔镜联合用于子宫内膜病变的诊断。国外一项为期18个月的横断面研究中，对60例不孕、宫内人工授精失败(intrauterine insemination，IUI)、反复自然流产(recurrent spontaneous abortion,RSA)、月经量大(heavy menstrual bleeding,HMB)、经间期出血(intermenstrual bleeding,IMB)和绝经后出血(postmenopausal bleeding，PMB)的妇女进行评估和登记，宫腔镜检查子宫内膜外观正常的患者，通过宫腔镜注射美蓝染料，从染色区域获取组织样本，立即盲取子宫内膜样本。比较宫腔镜引导下浅、深蓝色染色区活检与盲法活检的结果，发现彩色宫腔镜能检测到传统宫腔镜所遗漏的子宫内膜病变，并且比盲法子宫内膜取样检测到更多的子宫内膜病变[12]。宫腔镜检查未发现明显子宫内膜病变的64例患者，在亚甲蓝染色后从暗染区和浅染区进行活检，无暗区的弥漫性浅蓝色染色强烈提示正常子宫内膜无子宫内膜炎[13]。

2.2 甲苯胺蓝(Toluidine blue) 甲苯胺蓝活体染色起始于20世纪60年代，用于鉴别口腔及咽喉病变的良恶性，后用于食管镜检查[14]，对核酸有高度亲和力，能区分发育肿瘤区域。在宫腔镜检查中用甲苯胺蓝溶液进行宫颈内染色，可清楚区分宫颈内区域和子宫内膜，易检测子宫内膜癌对宫颈浅表的侵犯，提示宫腔镜甲苯胺蓝染色对子宫内膜癌侵犯宫颈浅表有较高的诊断价值[15]。

2.3 其他染料 靛胭脂(Indigo carmine)利用其对黏膜不吸收、与红色黏膜形成对比，在黏膜表面粗糙、糜烂的炎症或癌变处易于染料沉淀的特性，被应用于消化道疾病的早期诊断和盆腹腔子宫内膜异位症的诊断[16]。卢戈氏液利用鳞状上皮着色、柱状上皮不着色的特性常被用于宫颈癌、食管癌、支气管癌的诊断。刚果红、酚红利用不同酸碱度呈现不同颜色的原理常用于胃癌的诊断和幽门螺旋杆菌感染的鉴别。吲哚菁绿(ICG)利用其在近红外光谱中发出荧光的特性常用于肿瘤、子宫内膜异位症和其他妇科疾病识别前哨淋巴结(sentinel lymph node biopsy,SLN)[17]。我们可尝试探索这些染料在子宫内膜癌的检测与鉴别中的作用。

3 NBI(Narrow band imaging)技术

窄带成像(Narrow band imaging,NBI;Storz Professional Image Enhancement System,SPIES)是一种新型内镜成像技术，通过将观察光的光谱改变为窄带，增强黏膜浅层和黏膜表面微血管的图像。人体循环氧化血红蛋白的吸收光谱在415nm和540nm处有峰值，在NBI中，光谱转移到(415±30)nm和(540±30)nm的波长，利用波长诱导的可视性变化，NBI发出的光大部分被血红蛋白吸收，血管显示为深绿色，在血管以外区域，光线进入组织散射和反射，导致更明亮的外观[18]。NBI已应用于消化内镜、膀胱镜、支气管镜，提高了对病变的定性诊断和检测[19]。

国内外有多家机构对NBI技术在提高宫腔镜诊断子宫内膜癌和子宫内膜增生的可靠性、敏感性等方面的应用价值进行了评估。国外有学者对801例门诊患者进行了白光(WL)宫腔镜及NBI宫腔镜探查子宫内膜病变的多中心对照研究，结果发现NBI宫腔镜在诊断子宫内膜癌的敏感性显著高于WL宫腔镜(93% vs 81%,P<0.05)；在检测低危增生和高危增生方面，NBI显著提高了敏感性和阳性预测值[20]。在国内，有研究机构对不同宫腔镜经验的医生通过529例患者的WL宫腔镜和NBI宫腔镜在诊断子宫内膜病变准确性方面的前瞻性评估，发现不同经验层次的医生在子宫内膜肿瘤图像识别方面，NBI都比WL的诊断准确率高[21]。

4 光动力学(Photodynamics)

人们利用荧光的特性，向人体中注入某种特定物质(或针对某种人体天然存在的物质)，以特定的入射光照射人体，从而看到发出荧光的组织结构，这一技术即为荧光影像技术。目前的荧光影像技术主要包括三种，分别为光动力学诊断(photodynamic diagnosis,PDD)影像技术、自体荧光(autofluorescence,AF)影像技术和近红外光(near infrared,NIR)荧光影像技术。常用的为光动力学诊断技术，常用光造影剂有5-氨基乙酰丙酸(5-ALA)、氨基乙酰丙酸已酯，入射光为蓝光/蓝紫光，造影剂的代谢产物在肿瘤细胞中富集，被激发出荧光；荧光显现处即为肿瘤。荧光标记肿瘤组织方便医师判断肿瘤边界、发现隐匿的小肿瘤、发现切除主要瘤体后的残瘤等。如用于标记膀胱癌,神经胶质瘤等，可显著降低肿瘤残留率，提高无瘤生存率[22]。

近年来，随着光动力学在膀胱癌诊疗中的发展越来越完善，有学者评估5-ALA荧光宫腔镜在子宫内膜病变诊断与筛查中的可行性。其中54例计划行宫腔镜检查的患者被分配到研究组。荧光宫腔镜检查前4h，向宫腔内注入ALA，将宫腔镜检查结果与病理学进行比较。研究组取组织学标本60例(刮宫标本47例，靶向活检标本13例)。结果发现,萎缩子宫内膜荧光检出率低(6.2%)；2例诊断为子宫内膜癌；荧光宫腔镜不能区分增生区有无异型性。56%的患者注入ALA后出现轻微的子宫痉挛或不适，44%的患者没有疼痛等不适。表明宫腔内应用ALA后进行荧光宫腔镜检查是可行[23]。

5 聚焦内镜(Confocal Laser Endomicroscopy CLE)

聚焦内镜全称共聚焦显微内窥镜，其使用一个灵活的共焦微型探针，在荧光素钠染色后利用高倍内镜达到对病变组织细胞水平的高分辨率检测，根据肿瘤细胞的异型性识别病变组织，能快速诊断。聚焦内镜是目前临床中唯一能观察到细胞水平的内镜产品，具备微米量级的光学分辨率，该技术已被美国胃肠内窥镜学会验证，在国内也已被验证用于消化内镜的使用。目前，这一新技术在其他器官(膀胱、肺、肝胆、胰腺等)正在验证[24]。在妇产科领域，国外有学者证实了其的可行性与安全性。法国里昂大学妇产科对31例接受腹腔镜子宫切除术患者进行了前瞻性研究。在全身麻醉下的腹腔镜手术过程中，静脉注射荧光素钠，3～5min后，使用柔性共聚焦微型探头对卵巢、输卵管、淋巴结及经阴道途径对子宫内膜进行光学活检。在良性子宫内膜中可见到被柱状上皮包围的子宫内膜腺体，子宫内膜癌中可看到一团小而不规则的黑色细胞。其中子宫内膜癌的检出率为83.3%。术中及术后31例患者均未发生手术或医疗并发症。认为聚焦宫腔镜实时提供癌组织和良性组织类似于组织病理学结果的高分辨率成像，验证了其可行性和安全性[25]。

聚焦内镜可使医生在体内实时做出诊断，而无需常规的破坏性活检，在子宫内膜病变的早期诊断方面，该技术有许多优点[25]：(1)显微级放大人体组织细胞，能明确内膜分期(这是宫腔镜无法做到的)，还有助于发现早期疾病及隐匿病变；(2)利用其对组织细胞的高分辨率，将子宫内膜腺体细胞进行1000倍放大，形成光学活检，避免盲目性广泛活检造成的出血、疼痛等并发症；(3)精准定位病理区域，方便进行针对性的必要性活检或病灶切除；(4)能实时获得病变诊断，加快妇科癌症的管理。此外，在保留生育功能方面，聚焦内镜通过其光学活检的特性，能在术中明确肿瘤边界，为宫腔镜下病灶的局部切除联合孕激素疗法保留生育功能提供一个明确的切除范围，减少遗漏、减少正常内膜的损伤。

6 镜下病灶染色在子宫内膜相关疾病的发展前景

现有的子宫内膜癌检查方法各有其优势及缺陷。随着腔镜下病灶染色在胃肠道肿瘤、膀胱癌、肝胆管肿瘤筛查与诊断中的快速发展，宫腔镜下病灶染色在临床上有广阔的应用前景。在内镜检查的基础上对病灶进行染色，能更清晰地了解黏膜表面的变化，通过对组织局部使用染色剂或染料，不仅可提高对组织的特点鉴别或诊断，还可判断病变边界，发现隐匿小肿瘤，降低残留率，保留生育功能。受技术及设备等因素限制，目前宫腔镜染色未得到广泛开展，今后研究中有待进一步完善。选择适应证，染色下内膜形态分型与组织病理学对应的概念等需进一步研究。