病例教学在贫血性疾病见习带教中的应用

张 简，阮春红

（中南大学湘雅三医院血液内科，湖南 长沙 410013）

临床见习是将医学生由大学课堂引入病房、社会的一个过渡阶段，是医学生联系书本理论与临床实践的桥梁课程。血液病学是一门进展较快的学科，主要研究的是原发或主要累及血液和造血组织器官的疾病[1]，包括红细胞疾病、白细胞疾病、出血性及血栓性疾病。贫血性疾病是血液系统疾病临床见习课程中的第一个内容，要求掌握三方面知识点：（1）贫血的共同特点、问诊及体查要点；（2）贫血的诊断标准和分类、分度；（3）缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血的临床表现、诊断思路和治疗原则。传统的教学方法依赖教师的单向传授，学生们被动接受，而医学生因为缺乏临床经验，对复杂、烦琐、生硬的学习内容普遍感到学习困难，尤其实验室诊断方面的内容难以记忆。如何让学生将所学的理论知识应用于实践，并逐渐提高分析问题、解决问题的能力，为下一阶段的实习打下坚实的基础，并且如何在临床见习中培养学生兴趣，让学生对于血液内科这一内科系统相关小众的学科依然抱有积极性，掌握见习要求的常见疾病的诊断和治疗是我们临床带教中需要思考和解决的问题。

病例教学法是围绕临床病例的主线，由医学生作为主体，以师生问答的形式进行医学知识讨论，由具体病例提升为医学理论的一种教学方式。血液内科病例教学法的特点是从以教师为中心的医学知识单项输出，变为师生的双向互动，把内科书上复杂的一系列贫血性疾病由理论变为生动具体的病例，使学生更容易理解记忆。本文就我们采用病例教学法在血液内科贫血性疾病教学中的经验和体会进行探讨，其过程主要包括课期准备、课堂上互动（包括引导实施、点评和总结）、课后反馈及相关问题。

1 课前准备

1.1 备课、教案书写

见习带教老师需授课专业、学制等的不同进行备课及教案书写，比如根据八年制临床医学、五年制临床医学、法医系、基础医学系、临床药学系等学生的实际情况、教材特点和课时安排，认真书写并反复修改教案和讲稿，以满足不同层次、不同专业学生的要求。备课过程中注意把握重点和难点，及时补充疾病诊治新进展，使教学内容不断更新和充实。

1.2 随堂旁听理论课

带教老师需认真随堂旁听理论课，学习优秀教学方法、讲课技巧、课件板书，并根据理论课内容修改见习要点，争取将大课上的重点难点在见习课上讲深讲透，让理论课和见习课互为补充，以帮助学生更好地掌握知识。同时，关注学生的课堂反应，对学生接受知识的难易程度做一个基本判断，为后续的见习带教做准备。比如，作为一大类疾病，溶血性贫血的难点主要在于实验室检查及鉴别，虽然有之前学习过的诊断学铺垫，但是大部分学生仍然会难以理解记忆，可以在见习病例中选择典型的实验室检查供学生加深理解。

1.3 病例准备

1.3.1 病房床旁病例

病例的选择是临床见习带教的关键。准备的贫血病例应尽量选择符合教学大纲要求掌握的缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血这三个病种的病例，同时围绕理论大课的授课内容设计好一系列问题，突出贫血性疾病的特点，由浅入深，由点到面，由总论到各论，对学生进行层层递进的引导，加强与学生对贫血性疾病的特点进行互动交流，调动学生对疾病认识的学习兴趣，更系统全面地了解相关知识。

1.3.2 典型病例分析

同时，为解决病例种类及数量的问题，避免见习同期没有相应病种的病例收治住院，同时也需要准备缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血这三类贫血性疾病的典型病例分析，有助于学生加深印象，更好地掌握缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血的临床表现、诊断思路和治疗原则，同时也可以强化重点及难点的理解。

2 课堂实施

2.1 提问式引导

带教老师按照预先设计好的问题顺序有倾向性地引导学生对贫血性疾病总论进行讨论，充分调动医学生的学习积极性，尽量让每一个医学生都有回答问题的机会；同时，带教老师要适时地给予有针对性的问题解答和扩展，在问与答之间进行理论知识部分复习。比如贫血的定义？贫血的检测指标？贫血的严重程度划分？贫血的细胞学分类及对应疾病？贫血的病因？贫血的临床表现？学生在回答问题的同时，也复习了理论课的内容，为后续进病房见习奠定理论基础。

2.2 实例引导

以临床实例为主线，引导学生对贫血类疾病的问诊进行归纳。比如问诊围绕各系统缺氧表现、与病因及原发病相关的表现，细化到起病情况与患病时间、贫血症状的特点、起病的诱因（病毒感染？）、病情的发展与演变、可供鉴别诊断的伴随症状（如缺铁症状，出血或感染表现等）、诊治经过、病程中的一般情况（食欲，尿色情况，黑便等），同时兼顾到既往史（消化道疾病史？肝炎及结核病史？手术史？过敏史？）、个人史（浓茶或嚼食茶叶？职业？有否毒物/放射性物质接触史？）、女性月经史（月经量？）及家族史（家人是否有贫血病史？）通过问诊的归纳，学生对随后进入病房进行病史采集基本可以形成系统的印象。

通过带教老师示范后，在既往诊断学学习的基础上，强化专科体查，以学生相互检查的方式演练重点体格检查（皮肤黏膜、淋巴结、胸骨压痛），同时也避免学生不正确及不熟练的体格检查增加患者的不适。

2.3 实施见习

对学生进行分组及各组内分工，通过对预先准备好的病例进行床旁问诊及重点体格检查，并按照预先设计好的问题顺序有倾向性地引导学生分组对贫血疾病分病种进行讨论，特别注意病例特点归纳、诊断及鉴别诊断及下一步治疗等各部分讨论的节奏，充分调动学生的学习积极性。比如，由学生选出代表分别总结病例特点，其余学生可以补充，其他组的学生负责提问，此种方式可以增加每个学生的参与感，对贫血性疾病的知识的理解更为深刻，记忆更为牢固。随后，由带教老师提供此病例的相关实验室检查结果，有学生讨论相关的诊断及鉴别诊断并提供下一步诊疗或治疗原则。最后由带教老师进行各组讨论总结，提出相关的重点思考问题，并指出注意的事项及相关的知识点。

带教教师对问题的设计和引导能够帮助学生理清贫血的共同特点及缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血的临床表现、诊断思路和治疗原则，对贫血的诊断思路和诊断步骤、鉴别诊断、治疗原则有整体的深刻印象。

贫血并不是单独的一个疾病，也不是仅仅只在血液内科会遇到的疾病，通过病例教学的方式，可以使学生对贫血性疾病的诊治形成系统的知识，提高今后在临床上对于此类疾病的临床思维能力。

3 经验与总结

3.1 以学生为主体

通过病例教学（临床住院病例及典型病例分析）贫血性疾病的见习方法，学生在学习过程中由被动变成主动参与，充分地调动了医学生学习的积极性。对于住院病例，学生自主地进行问诊、重点体格检查，选择辅助检查，总结临床病例特点，提出诊断和鉴别诊断，选择适合的治疗方案/原则，将书本生硬的贫血性疾病理论知识与鲜活的实际病例相结合，印象深刻。另外，通过对三个典型病例（缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血）临床特征的分析，学生对贫血性疾病从分论——总论进行逆向总结，加上带教老师不断向学生提出预先准备好的问题（可能出现的疾病及各自对应的实验室检查等），在问与答中引导学生自主思考，更深刻的理解理论知识。

3.2 以带教老师为主导

临床见习课程中使用病例教学对带教老师而言，也是知识和教学水平的一个考验。比如，带教老师首先要查阅贫血性疾病相关资料，在临床上寻找准备三类贫血（缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血）的典型病例，如果住院病例不能满足，还需要寻找准备相关可供鉴别诊断的贫血病例，同时要事先与患者及家属充分沟通，获得患者及家属的许可及配合。然后，预先设计符合教学内容的一系列问题，设计课堂讨论过程和最终的总结发言，还要思考讨论中可能出现的问题，以及应对在课堂上可能出现的意料之外的问题。因此，不仅要求教师拥有良好的血液系统疾病理论和临床诊疗的知识基础及掌握前沿的进展，而且要求带教老师在课堂上有控制教学现场的组织协调能力，能够处理教学过程中可能出现的各种意想不到的情况，如学生提出的冷门问题、学生不能配合、病人不能配合、突发的临床事件等等。病例教学法锻炼了带教老师的组织能力和与医学生及患者区别于临床诊疗以外的沟通技巧，也在教学过程中提高了带教老师的教学能力。

4 注意的问题

4.1 紧密结合理论课内容

病例教学法也有一定的局限性，比如因为引入了临床病例，在教学过程中可能因为病例的特点不一致，或者讨论互动过程中学生思维发散情况不一致，导致很难保持分组授课中每次授课疾病理论的系统性和完整性。一般来说，这就要求带教老师在教学过程中有掌控全局的能力，充分把握课堂的节奏和整体的教学思路，使整个教学过程符合学生的认知规律。比如，带教老师需要认真旁听理论课的讲授，观察明确学生的学习氛围及接受程度，抓取可以与见习课相结合的要点，在见习过程中作为引导引发学生对理论课的自主回顾；带教老师需要查阅资料，认真备课及寻找病例，旨在课前做足完全的准备；分组见习课中虽然选择病例及学生特点都不一致，但是带教老师紧密围绕理论课中心，从贫血性疾病概述出发，分散到具体的分论病种病例，最后回归到贫血性疾病万变不离其宗的诊断思路，就可以保持理论的系统性和完整性。

4.2 病例选择

教学大纲中的见习要求是掌握缺铁性贫血、再生障碍性贫血和溶血性贫血的临床表现、诊断思路和治疗原则，但实际带教中缺铁性贫血的病人数目虽多，住院患者中却并不常见，再生障碍性贫血和溶血性贫血的患者也非每组学生都能遇到，因此有时也需要选取骨髓增生异常综合征、慢性病贫血、失血性贫血的病人进入病例组供见习，有助于引导学生进行鉴别诊断，但是也会因为病例病情复杂，贫血仅仅只是其中一项并发症或者合并症，导致学生问诊抓不到重点而分析不到位，甚至会出现挫败感。我们的经验是，同时也准备缺铁性贫血、再生障碍性贫血和溶血性贫血这三类贫血的典型病例分析各一例提供给学生进行病例分析总结，既有助于增强印象，也可以重点突出地进行系统归纳学习。

5 展望与教研教改

病例教学法并不是一个创新的教学方法，但是却是临床见习中必不可少的教学方法；病例教学法也不是一个完美的教学方法，仍然需要积极探索与革新教学方法，加强培养学生的临床思辨能力，激发学生主动性和创造性。

5.1 病例教学法与启发式和讨论式教学法相结合

CBL（case-based learning，以案例为基础的学习）教学法，核心和精髓是小组讨论式教学，以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体和以教师为主导，更加强调学生学习过程的主动性和积极性[2-3]。例如，贫血性疾病见习课，结合一例贫血查因的病例吸引学生注意力，帮助学生归纳病例，鉴别临床特点、诊断要点，再让学生思考需要完善哪些辅助检查，给出诊断和治疗方案。最后由点到面，慢慢铺开，总结这一类疾病的诊断、鉴别诊断和治疗。然后，再进入病房床旁见习，学生的印象就会更为直观。

5.2 病例教学法与视频反馈法相结合

视频反馈（video feedback）教学法是一种借助录像设备记录操作过程，并进行分析反馈，以快速提高学生操作技能及认知能力的新型教学方法[4]。视频反馈以病例为主线，设置特定的临床场景，学生通过自我反馈，找到平时在问诊及查体过程中不足之处，可以最大限度地调动学生参与的积极性和主动性。

5.3 病例教学法与专业知识拓展、思政教育相结合

在贫血性疾病的见习中，如果选择再生障碍性贫血病例，可以结合异基因造血干细胞移植这一血液科的特色技术，激发学生的学习兴趣，带领学生参观移植舱，观摩志愿者外周血造血干细胞采集。在充分了解了造血干细胞移植的基础上，也可以让学生了解到进行造血干细胞捐献是一项非常有意义的公益事业：对于接受干细胞的患者而言，是生命的延续；而对于医学上而言，大家则要更加努力学习，早日攻克各种疑难杂症，治病救人。

5.4 融入人文教育

医学人文教育从人文关怀出发，采用一定教学方法将患者的需要与临床知识相结合，不但可以提高学生的学习兴趣及学生的人文素质、职业道德水平，同时使得患者得到满足，积极配合教学，达到事半功倍的效果[5]。鉴于血液科病人病情重，免疫力低下的特点，在进病房前重点向同学们强调了在与患者接触过程中，应注意个人的手卫生，如果有上感症状，应注意做好个人防护，避免患者的院内感染；另外，也向学生特别强调了保护性医疗，应注意不要在床旁讨论患者病情，以及如何应对患者提出的有关病情及治疗方面的提问，让学生在见习阶段就建立与患者正确沟通的意识。