颈动脉斑块及狭窄与缺血性脑卒中患者认知功能障碍的相关性

张玉树，王为强

1.安徽医科大学附属宿州医院（宿州市立医院）超声医学科，安徽宿州 234000；2.安徽医科大学附属宿州医院（宿州市立医院）全科医学科，安徽宿州 234000

前言

近年来，随着环境改变和人们生活压力的不断增加，颈动脉病变发生率也在逐步升高，尤其是颈动脉粥样硬化性狭窄已经成为一种常见的血管病变。国外研究显示颈动脉斑块及狭窄是引起缺血性脑卒中的主要原因之一［1］。量化动脉粥样硬化程度及评估患者卒中风险的方法之一就是检测动脉粥样硬化性斑块，研究发现动脉粥样硬化性斑块的某些特点已经成为预测缺血性卒中风险的独立危险因素［2］，颈动脉内膜中层厚度（IMT）增厚及斑块与狭窄也被认为是认知功能障碍的危险因素之一［3］。近年来的研究发现缺血性脑卒中合并颈动脉粥样硬化斑块患者的预后较单纯性缺血性脑卒中患者明显变差［4］，认知功能障碍的发生率达到将近一半甚至更高［5］。本研究通过回顾性分析初步探讨颈动脉斑块及狭窄与缺血性脑卒中患者认知功能障碍的相关性，为临床早期治疗该病提供分析数据。

1 资料与方法

1.1 资料

选取安徽医科大学附属宿州医院近3年住院诊治的缺血性脑卒中患者，同时合并颈动脉IMT 增厚或斑块的44例病人，男性27例，女性17例，年龄55～83岁，体质量指数超标28 例，高血压24 例，血脂升高26例，血糖升高27 例，吸烟5年以上28 例，饮酒5年以上25 例。本组研究的44 例缺血性脑卒中患者符合以下标准：①均符合全国第4届脑血管病学术会议诊断标准且经CT 或MRI 检查证实；②均合并颈动脉IMT 增厚或颈动脉斑块；③均无意识障碍；④临床资料均完整；⑤均进行血同型半胱氨酸（HCY）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、血浆超敏C-反应蛋白（CRP）检测；⑥住院期间均经过简易精神状态量表（MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（MoCA）进行认知功能评估，均有认知功能障碍；⑦不伴有甲状腺功能异常、恶性肿瘤、免疫类疾病、严重肝肾功能障碍、严重心血管疾病、既往严重认知功能障碍、严重颅脑创伤或精神类疾病等；⑧经医院伦理委员会批准并经家属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 超声颈动脉检测采用飞利浦HD11、GE E8 或迈瑞昆仑7 等彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7～12 MHz，患者取仰卧位，检查时头部后仰略偏向对侧，便于探测颈动脉全程，观察颈动脉IMT 增厚、斑块及狭窄情况，特殊患者采用胸锁乳突肌后方检查。依据美国2003年放射年会超声会议及2009年中国超声诊断指南［6］：一般在颈总动脉远端距分叉1.5～2.0 cm 处测量IMT 厚度，IMT≥1.0 mm 属增厚，IMT≥1.5 mm 属斑块形成，斑块形成时需要判断颈动脉狭窄程度。超声检测狭窄处峰值流速（PSV）和舒张末期流速（EDV）以及颈内动脉（ICA）PSV 与双侧颈总动脉（CCA）PSV比值（PSVICA/PSVCCA），将其程度分为：①轻度狭窄：＜50%，PSV＜125 cm/s，EDV＜40 cm/s，PSVICA/PSVCCA＜2.0；②中度狭窄：50%～69%，125 cm/s＜PSV＜230 cm/s，40 cm/s＜EDV＜100 cm/s，2.0＜PSVICA/PSVCCA＜4.0；③重度狭窄：70%～99%，PSV＞230 cm/s，EDV＞100 cm/s，PSVICA/PSVCCA＞4.0；④完全闭塞：斑块完全充填管腔，无血流信号。颈动脉轻度、中度、重度狭窄超声血流动力学表现见图1。

图1 颈动脉不同程度狭窄超声血流动力学表现Figure 1 Manifestations of ultrasonic hemodynamics in patients with different degrees of carotid stenosis

1.2.2 血清学指标检测为保证结果具有较好的一致性，所有患者于神经心理学评测当天早晨空腹抽取肘静脉血2～3 mL，半小时内送检，进行同型半胱氨酸（HCY）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、血浆超敏C-反应蛋白（CRP）检测。

1.2.3 认知功能评价应用MMSE和MoCA量表对44例缺血性脑卒中合并颈动脉斑块患者进行认知功能进行评分，依据高明月等［7］修改后的MMSE简易量表主要包括以下几个方面：定向力（5个）、1 min食物数目（1个）、记忆力（3个）、注意力和计算力（5个）、回忆能力（7个）、语言能力（9个）等，每正确回答1题记1分，满分30分，≥27分为正常，≤26分为认知功能障碍，修改后的量表适应老年患者的一致性更好。MoCA量表采用国内运用最广泛的北京2006修订版本［8］，总分30分，按照量表表格及评分指导标准打分，常包含以下方面：空间执行能力（4分）、注意力（6分）、命名（3分）、定向力（6分）、抽象思维（2分）、语言流畅性（3分）、延迟记忆（6分），一般要校正受教育程度偏倚，分界值为26分，依据文化程度≤12年总分加1 分，得分越高认知功能越好。一般MMSE和MoCA量表评分在15 min内完成。

1.3 统计学分析

采用SPSS19.0 软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验比较组间资料，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 颈动脉狭窄不同程度患者认知功能障碍比较

轻度狭窄（＜50%）25 人；中度狭窄（50%～69%）13人；重度狭窄（70%～99%）6人。轻、中度狭窄组（含单纯IMT 增厚患者）MMSE 和MoCA 评分显著高于重度狭窄组（P＜0.05）。详见表1。

表1 44例不同程度颈动脉狭窄患者认知功能障碍比较（± s）Table 1 Comparison of cognitive dysfunction in 44 patients with different degrees of carotid stenosis(Mean±SD)

表1 44例不同程度颈动脉狭窄患者认知功能障碍比较（± s）Table 1 Comparison of cognitive dysfunction in 44 patients with different degrees of carotid stenosis(Mean±SD)

P1值为轻度狭窄组与重度狭窄组相比较，P2值为中度狭窄组与重度狭窄组相比较

MoCA各项评分组别n MMSE MoCA轻度中度重度P1值P2值25 13 6 26.44±0.87 25.23±0.60 21.83±1.17 0.000 0.000 24.96±1.24 21.08±0.86 18.33±1.03 0.000 0.007注意力4.72±0.54 4.15±0.38 3.17±0.75 0.004 0.014空间执行力3.80±0.58 2.92±0.49 2.50±0.55 0.001 0.175命名2.88±0.33 2.46±0.52 2.33±0.52 0.025 1.000定向力4.80±0.58 4.15±0.55 3.83±0.41 0.041 0.203抽象思维1.80±0.41 1.69±0.48 1.67±0.52 0.611 1.000语言流畅2.76±0.44 2.23±0.44 2.17±0.41 0.363 1.000延迟记忆4.24±0.44 3.46±0.52 2.67±0.52 0.001 0.012

2.2 颈动脉狭窄不同部位患者认知功能障碍比较

分为左侧颈动脉狭窄、右侧狭窄以及双侧狭窄3组。右侧颈动脉狭窄组患者认知功能MMSE 和MoCA评分显著高于左侧和双侧颈动脉狭窄组，双侧颈动脉狭窄患者认知功能低于左侧颈动脉狭窄组（P＜0.05）。详见表2。

表2 44例不同部位颈动脉狭窄患者认知功能障碍比较（± s）Table 2 Comparison of cognitive dysfunction in 44 patients with carotid stenosis at different sites(Mean±SD)

表2 44例不同部位颈动脉狭窄患者认知功能障碍比较（± s）Table 2 Comparison of cognitive dysfunction in 44 patients with carotid stenosis at different sites(Mean±SD)

P1值为右侧狭窄组与双侧狭窄组相比较，P2值为左侧狭窄组与双侧狭窄组相比较，P3值为左侧狭窄组与右侧狭窄组相比较

MoCA各项评分组别n MMSE MoCA右侧左侧双侧P1值P2值P3值13 19 12 27.08±0.64 25.16±1.57 24.33±1.72 0.000 0.000 0.000 25.46±1.61 22.31±2.03 21.08±2.84 0.000 0.008 0.000空间执行力4.00±0.58 3.26±0.56 2.83±0.72 0.001 0.039 0.012注意力4.92±0.49 4.17±0.71 4.07±0.72 0.005 0.504 0.001命名2.77±0.44 2.74±0.45 2.50±0.52 0.039 0.039 1.000语言流畅2.77±0.44 2.42±0.51 2.37±0.48 0.104 0.438 0.273抽象思维1.92±0.28 1.68±0.48 1.67±0.49 0.039 1.000 0.190延迟记忆4.38±0.65 3.63±0.50 3.42±0.79 0.002 0.053 0.027定向力4.77±0.73 4.53±0.61 4.08±0.51 0.000 0.005 1.000

2.3 颈动脉斑块及狭窄与患者血清学标志物比较

患者颈动脉斑块及狭窄程度越严重，血清学指标升高越明显，由表1可知相对应的认知功能障碍越严重，三者之间是比较一致的（表3）。

表3 44例颈动脉斑块及狭窄患者血清学指标比较（± s）Table 3 Comparison of serum markers of carotid plaque in 44 patients(Mean±SD)

表3 44例颈动脉斑块及狭窄患者血清学指标比较（± s）Table 3 Comparison of serum markers of carotid plaque in 44 patients(Mean±SD)

P1值为轻度与重度狭窄组比较，P2值为中度与重度狭窄组比较

血清学指标组别n轻度中度重度P1值P2值25 13 6 HCY/μmol·L-1 18.44±2.27 23.25±1.84 34.05±3.51 0.000 0.001 NSE/μg·L-1 35.75±2.38 43.25±4.36 64.45±6.36 0.000 0.000 CRP/mg·L-1 6.49±1.65 14.55±4.62 34.92±5.98 0.000 0.000

3 讨论

有文献报道脑卒中的发生与颈动脉狭窄关系较为密切，且彩色多普勒超声检查对颈部血管IMT 增厚、斑块和狭窄的诊断正确性较高［9-10］。国内外临床研究显示颈动脉粥样硬化是一种慢性进展性血管病变，斑块形成或狭窄对患者认知功能有损害［11-13］。因此加强颈动脉超声检查有助于对老年认知功能障碍的早期发现。有研究认为高血压、糖尿病等与患者 认知功能损害密切相关［14］。目前颈动脉斑块或狭窄导致认知功能障碍的机制还不完全明确，可能与缺血性脑卒中患者脑血流低压灌注和脑部微血管栓塞有关［15］。血管系统功能的变化可能参与了认知功能障碍过程，狭窄的颈动脉最终改变了脑部血流供应，使得脑组织处于低血流灌注状态和局部缺血，从而导致一系列脑组织代谢障碍，引起神经递质和神经元功能损坏，长期积累，最终导致微小腔隙性梗死灶形成，从而引起缺血性脑卒中患者认知功能损害。

狭窄程度组研究显示，颈动脉斑块引起的重度狭窄的缺血性脑卒中患者认知功能在MMSE 评分和MoCA总分中空间执行能力、注意力、命名能力、延迟记忆及定向力方面显著低于轻度狭窄组，在注意力、延迟记忆等方面显著低于中度狭窄组，重度狭窄组是缺血性脑卒中患者认知功能障碍最显著的人群，说明颈动脉狭窄与认知功能障碍密切相关，颈动脉斑块引起的狭窄程度越重，患者认知功能障碍越明显。郑晓东等［16］研究认为可能是脑组织末梢灌注压下降引起末梢低血流灌注而导致脑梗死或造成脑白质损害，以及颈动脉狭窄时伴有的无症状微小栓子堵塞远端血管形成小梗死灶影响皮下系统功能，从而导致患者认知功能损害。

不同部位狭窄组研究显示，缺血性脑卒中患者认知功能在不同颈动脉狭窄部位方面亦存在明显差异，双侧颈动脉狭窄患者在MMSE 评分和MoCA 总分中认知功能低于左侧颈动脉狭窄组，在空间执行能力、命名、延迟记忆及定向力方面，双侧颈动脉狭窄组认知功能显著低于右侧狭窄组，左侧颈动脉狭窄组在空间执行能力、注意力、延迟记忆方面显著低于右侧狭窄组，高于双侧颈动脉狭窄组。双侧颈动脉狭窄组是认知功能障碍最明显的一组，左侧狭窄组患者认知功能障碍重于右侧狭窄组，说明颈动脉斑块的部位不同，患者认知功障碍程度也不同，可能与同侧大脑半球为同侧颈动脉供血相关，本组病例有限，需要大样本深入研究。

患者血清学指标研究显示，HCY、NSE、CRP 均随患者颈动脉斑块与狭窄的程度增加而增加，再结合患者的认知功能损害（MoCA 评分）情况可知，HCY、NSE、CRP 的升高可能在一定程度上与患者的颈动脉斑块及狭窄与认知功能损害密切相关，Sachdev［17］研究认为HCY 升高与脑深部白质改变相关，从而对认知功能产生损害。尹博文等［18］研究表明NSE 升高与血管性认知功能有相关性，表明NSE越高，MoCA 评分越低，认知功能受损越严重。邓长林［19］研究表明卒中后认知功能损害患者，随着CRP浓度水平升高，其MoCA 评分呈下降趋势，表示认知功能损害越严重。本组病例较少，但一定程度上与以上研究结果相似，颈动脉斑块及狭窄程度与以上血清学指标和患者的认知功能障碍程度基本上是一致的，三者关系较为密切。

综上所述，超声检测可以明确颈动脉斑块的部位与狭窄程度，而不同部位与狭窄程度的缺血性脑卒中患者的认知功能障碍明显不同，这说明颈动脉斑块及狭窄与缺血性脑卒中患者的认知功能障碍密切相关，因此可以加强对缺血性脑卒中患者颈动脉超声检测，再结合患者临床血清学指标，尽早评价患者的认知功能损害情况，早期给予临床干预，对早期治疗缺血性脑卒中患者认知功能障碍具有重大意义。