超声引导下神经阻滞复合喉罩全麻在老年股骨颈骨折手术患者中的应用

刘相乐，赵忠强，刘稳

（河南科技大学第一附属医院 麻醉科，河南 洛阳 471000）

股骨颈骨折多发于老年人群，随着年龄的增长，机体骨骼的韧性、骨含量逐渐下降，当发生摔倒或受到外力冲击时极易造成股骨颈骨折，需尽早采取手术治疗［1］。目前，喉罩全麻为股骨颈骨折手术中常用的麻醉方案，但由于老年患者对麻醉刺激的耐受能力较差，若麻醉剂量控制不当可导致术后苏醒延迟，且存在呼吸暂停、高血压等并发症发生风险［2］。因此，积极探究更为合理的麻醉方案以降低麻醉药物使用剂量极为重要。神经阻滞可将局麻药注射至神经干、神经丛或神经节旁，暂时阻滞神经的传导功能，而在超声的引导下进行可提高麻醉操作定位的准确性［3］。基于此，本研究旨在探讨超声引导下神经阻滞复合喉罩全麻在老年股骨颈骨折手术患者中的应用效果，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2017年4月至2020年5月我院拟行手术治疗的200例老年股骨颈骨折患者。纳入标准：①符合《外科学》中股骨颈骨折的相关诊断标准［4］；②接受外科手术治疗；③新鲜骨折。排除标准：①伴神经血管损伤；②伴风湿性关节炎；③合并心脑血管疾病。按随机数字表法将入选患者分为两组各100例。观察组男58例，女42例；年龄60～79岁，平均（66.80±2.74）岁；骨折结构分型：嵌插骨折43例，无移位骨折27例，有移位骨折30例。对照组男61例，女39例；年龄61～82岁，平均（66.74±2.81）岁；骨折结构分型：嵌插骨折39例，无移位骨折26例，有移位骨折35例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法所有患者术前均禁食8 h，入室后给予静脉留置针并保持液体通畅，密切监测患者各项生命体征。对照组采用喉罩全麻：静脉注射丙泊酚（江苏恩华药业股份有限公司，生产批号：170309；规格：20 mL∶0.2 g）2 mg／kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号：170114；规格：1 mL∶50 μg）3～5μg／kg、阿曲库铵（上海恒瑞医药有限公司，生产批号：170208；规格：10 mg）0.15 mg／kg进行麻醉诱导，诱导后选择大小适宜的喉罩，置管后连接麻醉机；术中静脉泵注舒芬太尼0.05～0.25μg·kg－1·min－1、丙泊酚1～3 mg·kg－1·h－1，并吸入2%七氟醚维持麻醉，麻醉意识深度指数维持在40～60。观察组采用超声引导下神经阻滞复合喉罩全麻：设备选用GE healthcare超声仪，协助患者取健侧卧位，以L3与L4间隙旁4 cm位置为穿刺点；对皮肤进行常规消毒，使用1%利多卡因（河北天成药业股份有限公司，生产批号：170213；规格：5 mL∶0.1 g）作局部浸润麻醉；超声探头置于与脊柱垂直的位置有序移动，清楚显示L3、L4、L5横突与腰丛断面影像；之后在探头的辅助下进针，明确未渗血后于L3～L4、L4～L5节段腰大肌间隙注入浓度为0.5%的罗哌卡因（阿斯利康，生产批号：170102；规格：200 mg∶100 mL）10～15 mg；然后将超声探头移至股骨大转子、髂后上棘连线中点，采用同样步骤注入15 mL罗哌卡因；利用针刺法确认神经阻滞成功后使用喉罩全麻（方法同对照组），术中麻醉意识深度指数维持在40～60。

1.3 评价指标①比较两组手术过程中舒芬太尼、丙泊酚、阿曲库铵使用剂量。②采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评估两组患者术后2 h、术后12 h、术后24 h的疼痛程度，评分范围0～10分，分数越高表示疼痛越严重。

1.4 统计学处理采用SPSS 24.0软件处理数据。计量资料（±s）采用t检验，多个时点比较采用重复测量方差分析检验；计数资料（%）采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉药物使用剂量观察组手术过程中的舒芬太尼、丙泊酚使用剂量均低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术过程中的麻醉药物使用剂量比较（±s）

表1 两组手术过程中的麻醉药物使用剂量比较（±s）

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2.2 术后疼痛情况两组术后24 h的VAS评分高于术后12 h，术后12 h的VAS评分高于术后2 h（P＜0.05）；观察组各时点的VAS评分均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组的术后VAS评分比较（±s，分）

表2 两组的术后VAS评分比较（±s，分）

注：与术后2h比较，a P<0.05；与术后12h比较，b P<0.05。

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3 讨论

由于老年人常伴有不同程度的骨质疏松，骨的脆性较大，在跌倒或遭受碰撞时，极易发生股骨颈骨折。目前，内固定术和人工关节置换术为临床治疗股骨颈骨折的常用术式，能够快速恢复关节活动与原有功能；但骨科手术产生的疼痛较为剧烈，老年人应激能力较差，寻求更合理的手术麻醉方案对老年股骨颈骨折患者来说临床意义重大。

喉罩是维持上呼吸道通气的麻醉器具，能够避免气管插入，且无需暴露声门，对机体的血流动力学影响较小；同时，喉罩可以维持术中呼吸道通畅，预防舌后坠，有利于人工辅助呼吸［5］；此外，经喉罩吸入的麻醉药物能够与中枢神经系统内的γ－氨基丁酸A型受体结合，使氯离子通道开放，进而使神经元超极化，降低神经元的兴奋性，最终达到抑制中枢神经系统的目的。但单一采用喉罩全麻后，术中需要一定剂量的麻醉药物维持麻醉深度，若控制不当会发生呼吸抑制和循环抑制，初期代偿性心率加快，严重危及患者的生命安全。本研究显示，观察组的舒芬太尼、丙泊酚使用剂量均低于对照组，提示超声引导下神经阻滞复合喉罩全麻可有效降低麻醉药物使用剂量。分析原因如下：超声引导下神经阻滞技术能够通过超声定位直观地观察神经和周围脏器组织所在位置，继而确定进针方向，对腰丛、骶丛神经进行阻滞后可实现麻醉镇痛、阻断交感神经传导的目的，还可观察麻醉药物扩散情况［6］。在喉罩全麻之前于超声引导下进行神经阻滞能够在疼痛产生的起始阶段降低中枢的敏感度，起到超前镇痛的作用。复合全麻可发挥两种麻醉方案之长，镇痛效果更佳，从而降低术中麻醉药物使用剂量。此外，本研究结果显示，观察组术后2 h、术后12 h、术后24 h的VAS评分均低于对照组，提示超声引导下神经阻滞复合喉罩全麻可减轻股骨颈骨折手术患者的术后疼痛程度。这可能是由于局麻药物中的罗哌卡因达到最大阻滞平面的时间可达11 h甚至更长，术后留存在患肢中能够发挥持久的镇痛作用；而联合喉罩全麻可实现优势互补，使麻醉深度达到稳定状态，从而延长镇痛时间，减轻术后疼痛程度。此外，术前将局麻药注射到L3与L4间隙可利用扩散作用对注射部位邻近多个节段的交感神经进行阻滞，迅速阻断痛觉的神经传导通路，进而达到持久镇痛的目的。

综上所述，超声引导下神经阻滞复合喉罩全麻能够显著降低老年股骨颈骨折患者手术过程中麻醉药物使用剂量，减轻患者术后疼痛程度。