家庭食物可及性与儿童肥胖的定性循证研究

儿童肥胖已成为日趋严重的危害健康的公共卫生问题。家庭食物环境包括家庭食物可及性、家庭共餐情况、家庭成员营养素养等。家庭食物可及性主要是指特定的食物(健康食物/不健康食物)在家中是否可以得到。儿童的食物喜好与其所暴露的食物环境有关，因此家中食物的可及性对于儿童食物偏好的形成具有很大影响，从而影响儿童肥胖的发生。本研究通过检索国内外相关文献，进行循证，综合分析评价家庭食物环境与儿童肥胖的关系，为儿童肥胖的预防和治疗提供科学依据。

1 材料与方法

1.1 文献检索

时间设定为1998—2020年，语种限定为中文和英文。以家庭食物可及性、家庭食物环境、儿童、体重、体质指数、超重、肥胖、饮食行为/习惯为中文检索词，检索维普数据库、万方数据库、中国期刊网国内公开发表(国内限核心期刊)的相关研究文献；以home food access、home food availability、home food environment、childhood、overweight、obesity、body weight、body mass index(BMI)、dietary behavior/habitat为英文检索词，分别检索Pubmed、Medline、Cochrane Library。

落果聚拢区的集果过程因红枣形状的不规则而复杂多变，因此集果筒的三维结构约束着落果端口的排果性能。完熟期红枣的形状可近似认为在长、宽、厚 3 个方向上均为对称的椭圆体，其质量中心位于其对称中心，故红枣在落果聚拢区以“平躺”、“侧卧”和“竖立”等姿态充入落果口。理论分析表明[13]，红枣在重力场中的运动姿态概率与其本身 3 种姿态的截面积成正比，即：

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)年龄<18岁。(2)有明确的儿童肥胖诊断标准。(3)结果明确描述家庭食物可及性与儿童饮食、体重或体质指数(BMI)、儿童超重或肥胖的关系(如值、值)。

1.2.2 排除标准 (1)不符合上述条件；(2)学位论文和其他未发表的数据。

基于M/S模式的可定制农产品产地环境数据采集系统主要由两大功能组成，即数据定制功能和数据采集功能。其实际是由两个子系统构成：一是运行于服务器端的采集需求定制子系统，实现在服务器端针对采集需求进行定制的功能；二是运行于移动端的数据采集子系统，通过移动端设备，实现野外数据实时采集功能。系统功能设计如图2所示。

1.2.4 质量控制 2名评价员独立进行数据库检索和文献信息提取，并交叉比对，任何分歧均以协商一致解决。

在西方国家，以英国的上议院为例，其协商民主的保障制度就历经了从习惯法(软法)到制定法(硬法)的演进过程才建立起了软法和硬法相结合的保障机制。英国上议院起初的保障机制来自日耳曼人的商议习惯，1215年制定的《自由大宪章》则从宪法的层面为贵族开会协商议政提供了根本的法律依据，此后通过的《权利请愿书》《权利法案》《国会法》《国会参政法》以及《人权法案》等，使英国上议院逐步建立起较为完善的协商民主硬法保障机制。也正是借助这些硬法保障机制，英国的上议院可以通过质询和弹劾等方式追究相关人员的责任，从而使其协商民主实现的法律力度较大，水准较高。

2 结果与分析

在家庭食物环境的塑造过程中，母亲较父亲承担的责任更大。在一项比较父母分别与孩子性别喂养差异的研究中，63%母亲负责孩子的喂养；母亲和父亲在对不健康饮食态度的报告上有显著差异，母亲有更强的喂养责任感，对孩子的食物摄入也有更强的监控。在芬兰的研究中，有母亲作为调查对象与父子相似度呈负相关，即当孩子的食物消费数据由父亲报告时，父子相似度较强，而如果母亲代表孩子报告食物消费时，父子相似度较弱。与父亲相比，母亲更年轻，受教育程度更高。母亲可能更愿意报告孩子的食物消费，因为她们实际上更了解孩子的饮食。在利用“2010—2012年中国居民营养与健康状况监测”数据筛选6～17岁6 343 名儿童青少年及其家庭的研究发现，家庭年人均收人越高、母亲的文化水平越高，儿童青少年的超重肥胖率越高，呈正相关。但对不同地区576名肥胖和471名非肥胖中小学生问卷调查结果，儿童肥胖与母亲文化水平呈负相关。营养健康教育在提高家长营养知识知晓率、健康行为养成率和预防小学生肥胖的发生等方面均有成效。对1 347组3～5 年级小学生家长中干预组进行营养健康教育后，营养知识知晓率均有明显提高；且营养知识知晓率随着文化程度的增高而增高，干预组家长“经常吃新鲜蔬菜和水果”“每天都喝奶”“经常锻炼”的健康行为养成率均上升。

2.1 文献基本信息

儿童生理和心理发育尚未成熟，其饮食模式极易受外界环境的影响。虽然快餐、便利店和外出就餐的趋势增加，但儿童每日所需能量的2/3仍来源于家庭。Wyse R等进行的一项横断面研究纳入396名3～5岁儿童的父母，结果发现，家庭食物环境与儿童水果和蔬菜摄入相关(β=0.12，95%：0.03～0.20)，积极参与调查的父母每天多次为孩子提供水果和蔬菜，只允许孩子吃含蔬菜水果的套餐，这些家庭食物环境的特征，占儿童水果和蔬菜得分变异的48%。另一项横断面研究中，家庭每周烹饪晚餐超过5次的孩子，水果(64% vs.58%)和蔬菜(55% vs.39%)的消费量显著增加，而苏打水(27% vs.43%)的消费量减少。苏打水和果汁、糖果同样被认为是导致肥胖的因素之一。Wyse R等进行的随机对照试验中，对394名3～5岁的儿童的父母进行为期4周的以电话为基础的健康习惯干预后，儿童水果和蔬菜的消耗量立即(2个月)和持续(12个月)增加，家庭食物环境的建立有利于增加孩子水果和蔬菜的摄入(平均0.7次/d vs.0.3次/d，=0.02)。Hayes JF等在一项针对儿童肥胖的以家庭为基础的行为减重治疗中，181对父母-孩子完成了16期的项目，建立健康的家庭环境有助于减少红色(高能量密度和低营养密度)食物的摄入，对儿童体重和体重相关结果有积极影响；增加绿色食物(蔬菜和水果)的摄入可降低儿童BMI z值(0.3±0.1，=0.014)。在对187名10～14岁儿童横断面研究中，儿童含糖饮料消费与儿童BMI z值呈正相关(β=0.151，<0.05)，与家庭评分呈正相关。儿童含糖饮料消费与家庭食物可及性呈正相关(β=0.191，<0.05)，与父母含糖饮料摄入量呈正相关(β=0.419，<0.05)。对67名5～11岁超重和肥胖儿童的横断面研究发现，家庭食物环境，包括食物的可及性和养育行为，与超重和肥胖儿童的饮食摄入量和体重有关。儿童家中薯条和糖果的可及性以及父母不恰当的饮食模式与儿童摄入脂肪和糖果量有关(β分别为0.47、0.54，均<0.01)。在699名6～11岁儿童和父母的横断面研究中，水果和蔬菜的摄入与父母的鼓励/模仿有关(β=0.68，<0.001)，儿童BMI z值与父母限制饮食呈正相关(0.21，<0.001)。在美国1 188名军人子女(12～13岁)的横断面研究中，采集军人子女青少年阶段环境、锻炼和营养研究的基线数据发现：健康的家庭食物环境和儿童可在增加蔬菜水果摄入的同时减少苏打水、甜或咸的零食和含糖饮料的摄入。但没有发现健康家庭食物环境与儿童BMI、超重和肥胖相关(附表)。

2.2 家庭食物可及性与儿童肥胖

家庭食物可及性与儿童肥胖文献8篇，其中6篇为横断面研究、1篇为RCT研究、1篇为临床干预试验。

从2017年1—12月在北大医疗健康管理中心进行健康体检、年龄18岁以上的人群57 686人中筛查，选取体检项目中包括尿酸、身高、体质量、血压、空腹血糖、血脂及重要病史信息无缺失者，排除既往患有高尿酸血症、高血压、糖尿病、高脂血症正在服用药物治疗的人员，最终纳入研究对象52 673人，其中男性27 419人（52.06%），女性25 254人（47.94%）。

3 讨论与结论

家庭食物环境形成的影响因素包括经济、父母教育程度和居住地(城市)。个人(教育、收入)和社区层面的社会经济地位与家庭食品供应有关，有必要改善社会经济弱势个体和社区的家庭食品环境。虽然国外有研究显示，食物的价格对于家庭健康食物环境的塑造影响很大，食物得不到保障容易形成促肥胖的家庭食物环境，但国内情况略有不同。国内的一线城市中，价格因素对于家庭中健康食物可及性的制约要远远弱于国外。父母的营养素养有助于健康家庭食物环境的建立，父母的教育水平、家庭结构(是三口之家还是有祖父母共居)、食物准备过程、文化习俗等均可以影响健康家庭食物环境的形成。

塑造一个健康的家庭食物环境有益于儿童青少年形成健康的饮食习惯、维系体重在合理的范围。家庭食物可及性的评价方法较多，目前尚无统一的标准。可及性一般通过问询父母/监护人是否答应孩子要求买什么类型的食物，或者孩子是否能看到这些食物进行评估。对孩子的体重情况缺乏认识则极易导致孩子出现超重和肥胖的情况。超重父母和子女在家摄入健康食品的数量明显低于体重正常的父母和子女。另外也注意到，家庭食物环境存在性别差异，父母对男孩比女孩更宽容，允许他们吃不健康的食物，这可能是男孩肥胖患病率较高的原因之一。

共检索家庭食物环境与儿童肥胖的文献144篇，其中中文41篇、英文103篇。根据总体要求和排除标准，排除质量低、不符合纳入标准的文献，最终纳入8篇文献作为本研究的主要证据(附图)。

1.2.3 文献处理方法 制定文献信息摘录表，包括基本信息(作者、发表时间、文献类型、研究方法、研究例数、研究对象、评判标准)、研究结果信息(研究主要结果、结论)。

对于儿童青少年而言，营养干预的重点在于调整儿童青少年饮食结构模式的同时，适度减少能量摄入，从而达到既保证儿童生长发育，又减轻超重和肥胖危害的目的。虽然目前证据尚不足以证实以肥胖儿童的整个家庭作为干预对象优于肥胖儿童青少年自身为干预对象，但考虑到监护人对儿童青少年饮食、行为因素的塑造及监护人参与对孩子体育活动的促进作用，仍应建议在肥胖干预中把家庭纳入整体干预计划中。

除家庭食物环境外，家庭周围的食物环境在儿童饮食和肥胖中的作用也不应忽视。儿童肥胖相关性研究发现，售卖健康食物的零售店密度越高，儿童肥胖的几率越小；反之越高。围绕儿童家庭和学校的建筑环境特征的研究发现，步行距离内是否存在快餐店对儿童的BMI有显著影响。采取措施和政策，改善儿童在家附近获得公共娱乐的机会，减少附近快餐店的集中，可能是促进健康生活方式和减少儿童肥胖的关键。

中国和欧盟是《公约》和《京都议定书》重要的参与者，双方开展气候合作始于1996年。1996年，欧委会制定《欧盟对华新战略》，不仅将“推动改善环境和可持续发展战略”作为欧盟对华四大战略之一，还讨论了推动中国改善环境和可持续发展战略的领域和手段[5]。2012年签署的《中欧能源安全联合声明》标志着中国和欧盟结成能源消费国战略合作伙伴关系。2016年，中国和欧盟签署《中国-欧盟能源合作路线图》，指出发展可再生能源是中欧能源合作的基础。

结论：良好的家庭食物环境有助于塑造儿童健康的饮食行为，但其与儿童体重以及超重和肥胖的预防和治疗的关联性尚需缺乏足够的证据。

说明：本文作者为《儿童肥胖预防与控制指南(2021)》修订委员会专家组及其团队成员。《儿童肥胖预防与控制指南(2021)》修订委员会是由国家卫生健康委疾控局委托、北京大学公共卫生学院牵头成立，通过对关键问题进行循证，以循证结果为依据制定推荐意见并完成《儿童肥胖预防与控制指南(2021)》的撰写。