肺功能检查进修人员教学心得及反思

陈思敏，李文涛

1.广西医科大学第一附属医院呼吸与危重症医学科呼吸检查室，广西南宁 530000；2.广西医科大学第二附属医院呼吸与危重症医学科，广西南宁 530007

肺功能检查是通过借助医学现代技术对呼吸容量、流速、压力等进行测定和对呼气成分进行分析，检测肺通气功能、肺弥散功能（换气功能）、气道的可逆性、气道反应性、气道阻力、肺容积等，以了解呼吸系统组织功能状态的一项检查措施；对呼吸系统疾病的诊断、严重程度的评估、治疗效果以及预后评估均具有重要的临床价值，在多个医学领域广泛应用，如呼吸内科、外科、儿科、麻醉科、潜水及航天医学等[1]。

对医务人员，进修学习是学习新知识及提升业务水平普遍而高效的方法。 本院呼吸检查室自1975 年成立至今，于2016 年1 月获得肺功能规范化培训单位称号，一直承担着来本院进修学习肺功能的教学工作。近几年来本院进修的人员均来自广西本区内的基层医院，进修人员对肺功能的了解甚少、大部分不具备独立完成肺功能检查的能力、少数虽已有肺功能检查操作经验但却对规范化操作和结果解读欠缺。大部分学员的进修时间为3 个月，少数为1 个月，如何在短时间内取得良好的教学成果是需要思考的问题。 笔者从事肺功能工作多年，对肺功能教学有一定的经验，现总结教学心得如下。

1 因材施教，进修早期强化基础知识的学习

来本院进修学习的医务人员来源以基层医院为主，绝大多数是在当地医院刚开展或准备开展肺功能检查的情况下来进修学习，属于零基础状态，对肺功能的认识陌生。针对这种情况，带教教师从基础知识教起、循序渐进。 进修人员刚入科，带教老师就对其进行肺功能仪的介绍，讲解肺功能室的建设要求，详细讲解肺功能的检查项目、检查意义、仪器定标、检查报告内容、肺功能指标的概念及定义、 肺功能检查的适应证及禁忌证、肺功能的质量控制等知识，以图文形式讲解肺功能的操作步骤。同时，通过进修人员对肺功能仪的使用反复观摩，让其熟悉肺功能检查的操作；给予肺功能指南及讲义等学习资料指导进修人员学习，加强巩固进修人员的理论知识；讲解仪器的消毒及维护，及时了解进修人员学习过程中遇到的困难，耐心解答进修人员遇到的问题。 由于进修人员基础薄弱， 往往不能快速理解讲解的内容，在此过程需要多鼓励、不打击，同样的内容应该不厌其烦地多次讲解，让进修人员保持学习热情。

2 理论与实践相结合，进修中期进行实践，让进修人员逐步独立完成肺功能的操作及报告解读

理论指导着实践， 实践中可以验证甚至升华理论，理论与实践一直是相辅相成、缺一不可的关系。 在日常工作中，带教老师提问及抽检进修人员，随时了解进修人员对基础知识的掌握情况。在进修人员有了基础知识后，让进修人员开始进行肺功能检查的操作。 检查结束后对报告进行质量评估及解读， 完成仪器定标及消毒，带教教师全程在旁观看并对其耐心指导、 及时纠正错误， 让进修人员熟悉掌握肺功能的操作及报告解读，以及仪器定标等，直至其可以独立完成。 在实践过程中结合实际，通过提问讲解示范的方式，再次强化肺功能仪定标、肺功能指标的概念及定义、肺功能检查的适应证及禁忌证、肺功能的质量控制、报告解读等基础知识的掌握，将理论应用于实践中，高质量完成肺功能检查。同时注重讲解肺功能与疾病的关系，将肺功能与临床病例相结合，拓展肺功能的知识。 肺功能是实践性极强的检查，学员需要多操作、多实践，在不断实践中总结经验、发现问题、解决问题。

3 进修中后期进行考核， 确保进修人员独立完成肺功能的操作及报告解读

进修中后期进入“验收阶段”，了解进修人员是否学有所成，同时也是对教学效果进行评估。 带教老师根据肺功能内容对进修人员进行考核，既要考核进修人员的理论知识，也要考核进修人员的实际操作能力，了解进修人员在最后阶段存在的不足，有针对性地再次进行培训学习，让进修人员的专业水平得到提升，同时也反省本科室目前实施的教学方案，从而发现问题，及时改进。在传道授业中，教学相长，学习者在学习中进步，而教导者在教学中完善自身能力。

4 整个进修过程注重医德教育

医德是医护人员的职业道德，属于医疗过程中的重要组成部分[2]。 肺功能检查过程需要医务人指导患者按要求完成吸气、呼气、憋气等动作，由此可知这是需要患者高度配合的检查，患者的配合程度直接影响肺功能结果。医务人员应言语亲切、温柔，态度细致、耐心，讲解清楚明了，示范动作规范，让患者了解肺功能检查步骤以更好地接受检查， 消除患者的紧张及不必要的恐惧心理，进行有效沟通，融洽医患关系，争取让患者积极配合。 肺功能检查过程中会有部分患者出现过度通气、头晕等不良反应， 医务人员在检查过程应同时注意观察、询问患者检查过程中是否有不适， 及时了解患者的状况，及时进行处理，避免潜在的风险。对老弱幼小及言语不通的患者，应该在家属陪同下进行检查，让家属一起鼓励患者完成检查。即使医务人员已耐心充分地指导如何做检查，但仍有部分患者不能配合，医护人员应该尊重和理解患者，必要时取消检查。

5 紧跟时代发展，注重网络媒介的继续医学教育

慕课属于较早发展起来的网络远程教育形式，是一种免费的在线教育，受教育者只需要在互联网上注册账号即可使用，具有授课资源丰富、受众广、不受时空限制、门槛低、节省资金等多种优点。 紧跟时代的步伐，中国医学界的“慕课联盟”于2014 年成立，且联盟发展快速[3]。肺功能检查亦有《走进肺功能》的慕课教学课程，由国内著名的肺功能学者讲解授课。带教老师指导进修人员进行肺功能慕课的注册，并登录进行肺功能的线上学习，开拓思维，有利于加强提高进修人员的专业水平。

6 学习过程常见的认知错误

本文对在肺功能学习过程中学员容易犯的错误进行总结。（1）将肺功能结果等同于疾病，最常见为当肺通气功能存在阻塞性同时支气管舒张试验阴性即认为此病例为慢性阻塞性肺疾病 （chronic objective pulmonary disease, COPD）， 当肺通气功能存在阻塞性同时支气管舒张试验阳性即认为此病例为支气管哮喘。支气管舒张试验的本质是反映气道的可逆性情况，慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张均可出现支气管舒张试验阳性，支气管哮喘亦可出现支气管舒张试验阴性。 肺功能结果只是反映疾病的生理功能状态，需要结合临床表现判断疾病。 （2）将肺功能损害程度的分级与慢性阻塞性肺疾病全球倡议 （global initiative for chronic obstructive lung disease, GOLD）分级混淆。 无论是肺功能损害程度的分级还是GOLD 分级， 均以一秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second, FEV1）占预计值的百分比进行分级。肺功能损害程度分级通常是对舒张试验前的肺通气功能进行损害程度分级， 我国2014 年首个肺功能指南关于肺功能损害程度按FEV1 占预计值的百分比进行五级分法，并与2005 版/2019 版美国脑科学会 （American thoracic society, ATS）/欧洲呼吸学会（european respiratory society, ERS）肺功能指南一致。 慢阻肺的GOLD 分期按支气管舒张试验后的肺通气功能的FEV1 占预计值的百分比分为4 期既4 个等级。 （3）当肺功能结果不符合质量控制要求就认为无肺功能结果，不做肺功能的判断。 肺功能检查是需要患者高度配合的检查，肺功能的质量就是肺功能检查的“生命线”，至关重要。 但患者常有不适，并不是所有患者都可以完全达到质量控制要求。肺通气功能中一条有用的曲线不一定符合质量控制要求，但只要满足以下这两条件即可用于判读肺功能结果[1]。①达到满意的试验开始标准；②呼气第一秒无咳嗽、曲线平滑、其后亦无影响结果的咳嗽。 同样2019 版ATS/ERS 肺功能指南将不符合质量控制要求的肺通气功能分为不符合质量控制要求但可用及不符合质量控制要求并不可用两部分[4]。（4）对呼气结束标准理解不清。 肺通气功能呼气结束标准为：①受试者不能或不应继续呼气；②呼气时间≥3 s（10 岁以下儿童）或≥6 s（10 岁以上受试者），或容积时间曲线出现呼气平台持续1s 以上。 在教学工作中，学员初始阶段常常把呼气≥6 s 作为判断呼气结束的唯一标准， 忽视呼气平台， 当熟悉了呼气平台后， 容易过分依赖呼气平台。在＜10 岁的儿童以及限制性通气功能障碍呼气平台提前出现，呼气时间达不到6 s，这时应该以呼气平台出现为判断标准。当气流阻塞，呼气平台延后出现，呼气时间延长，呼气时间往往＞6 s，甚至可以延长至 18、20 s，此时应灵活应用不能或不应继续呼气原则，在根据曲线特点数据能反映肺功能结果的前提下把握呼气时间。

7 对教学及现状的反思

本科室于2016 年1 月获得肺功能规范化培训单位称号，至今联合肺功能联盟，针对广西区内已举办多场肺功能规范化培训，从规范化培训中及结合对进修人员的培训教学，深刻认识到基层医务人员对肺功能的认知明显不足，既不了解掌握肺功能的规范化也没有掌握报告的解读，不清楚肺功能的重要性，不重视肺功能的临床应用。 例如：对支气管舒张试验阳性不仅见于支气管哮喘，COPD、支气管扩张等疾病亦可存在，同样的仅靠一次支气管舒张试验阴性不能判断气道无可逆性，需结合临床诊断疾病，很大部分患者需要治疗后长期随访才可以真正准确判断气道的可逆性。对这个知识点认知不足，把支气管舒张试验阳性等同于哮喘，从护士、技师到医师，甚至包括呼吸专业的研究生学历的医师均存在这种情况。 这种对肺功能认知明显不足的情况反思如下：①肺功能普及率低：2002 年在首次调查我国肺功能检查的临床应用现状中发现：在部分城市尤其是落后欠发达城镇其肺功能检查普及率极低[5]。 为此，2013 年，中国肺功能联盟应运而生， 并提出像量血压一样检查肺功能。 在肺功能联盟的组织协助下，全国各地多次举办肺功能规范化培训，短期培训肺功能基础知识及规范化操作，至今肺功能规范化培训仍在持续举办。 肺功能检查开展增加，但仍存在知识普及率低，医务人员应用能力差[6]，临床医生对肺功能检查认识不足，从事肺功能的医务人员专业性不足[7]等问题。 2021 年吴仲平等[8]对广东省的肺功能应用进行调查评估， 结果显示普及率仍较低，其中基层更突出。 ②在校接受医学教育的求学过程中并没有接受过肺功能的教学，虽然诊断学里有肺功能诊断的章节，但不作为上课内容。 ③基层医院对肺功能的人员配置不足，常进行护士轮班制，护士对肺功能的掌握参差不齐，且护士常常同时兼做其他工作，肺功能工作相对比较费时费精力，常常不能有效完成肺功能工作。 最终造成不愿意开展肺功能工作。 ④肺功能检查是需要患者按要求在医务人员指导下自己完成的检查，对患者的自主依从性要求极高，患者不了解肺功能的重要性容易产生抵触，不愿意配合检查，导致肺功能完成不顺，影响随访工作。

8 对未来教学的设想

针对肺功能普及率低， 肺功能联盟做了诸多工作。同时，呼吸系统常见慢性病如慢性阻塞性肺病、支气管哮喘等，不仅是世界性的卫生公共问题，在我国发病率亦高[9-10]。 而肺功能检查技术对慢性阻塞性肺疾病、哮喘等呼吸系统慢病的临床诊断具有重要意义[11]。 国家日益重视慢性病的影响，并采取有效措施加强对慢性病的防控，2017 年1 月我国将肺功能检查列入40 岁以上人群的常规体检项目[12]，同时在2017 年国务院办公厅关于印发中国防治慢性病中长期规划（2017—2025 年）的通知指出40 岁以上居民肺功能检测率在2025 年要达到25%以上[13]。 肺功能峰值在成年早期偏低可能预示肺发育异常或其他系统功能障碍[14]，而最近的研究表明成年早期肺功能峰值偏低和（或）肺功能下降加速可能导致COPD 发生发展[15]。因此，未来的教学不仅仅是确保进修人员熟悉掌握肺功能的理论知识及加强实践能力，还应对其进行规范化培训，最终可以独立完成肺功能的操作及报告解；并且协同肺功能联盟在本区各地尤其是基层开展更多的学习班、培训班，将教学范围不局限于进修人员，在未来探索将进修人员教学工作与肺功能普及推广相结合，同时注重分析肺功能与疾病的临床关系。

综上所述，肺功能检查属于一门医学技术，具有极强的实践性，同时也是反映呼吸生理的学科，涉及肺功能相关的呼吸系统解剖，肺通气功能、肺换气功能的生理过程及呼吸阻力与顺应性物理原理等， 理论知识丰富。 在今后的教学实践中，如何通过有效的教学让进修人员在较短时间内掌握应用肺功能检查技能是教学的难点。持续培训进修人员，注重理论与实践相结合，因材施教，注重教学的多样化及人文教育，注重从临床病例中认识肺功能，确保进修人员的学习质量，提高教学能力，才可以达到良好的教学效果。 肺功能的普及任重道远，未来除了专注对进修人员的教学培训，还应加大对肺功能的宣教，为肺功能的普及作出贡献。