基于电子病历系统评级促进医院信息化建设

韩 威

（吉林市人民医院，吉林 吉林 132001）

医院现代化发展水平在医院信息化建设当中能够明显地体现，医院信息化建设水平就预示着电子病历系统的运用广度和深度，这也是医院信息化建设的核心内容[1]。中国在两年前发布了关于电子病历系统应用水平分级评价的试行标准，各大医院结合自身特点，针对电子病历系统功能应用，实施对应的策略，明确规划信息化建设的发展方向，促进医院高质量发展[2]。在医院信息化建设过程中需要建立现代化医院管理制度，并且能够改善群众就医体验，在保障医疗诊治以及医疗安全的情况下，能够加强医疗服务的监督作用，不断地提高医院的医疗服务质量及效率，促进现代化智慧医院的健康可持续发展[3]。鉴于此，本文基于电子病历系统评级促进医院信息化建设，从电子病历系统功能应用水平分级评价、病历系统的功能、运用范畴、基础技术环境、电子病历系统数据质量以及医院信息化建设几方面阐述。

一、电子病历系统功能应用水平分级评价

国家对电子病历应用评级的要求不断完善并持续推进，电子病历评级不再是可有可无的选项，而是医院发展和管理的必选项。电子病历系统功能应用水平分级分为整体分级和定量分级，从评价方法上看，将院内各系统分为10个不同角色，又下设39个评价项目，对数据质量、数据完整性、整合性要求进行评分，把三个评分加起来，就形成总评分。电子病历概念更加宽泛了，不仅仅指某个系统，而是把系统整合起来达到评分要求。从评分标准目的上看，是为了整体提升电子病历水平，改善电子病历平台，更加科学地发展电子病历系统，成为医院医疗管理的有效工具。通过分级模式综合评估医院的电子病历系统功能以及电子病历系统在医院应用的范围和运行效果。

二、电子病历系统的优势

1.电子病历系统功能

电子病历属于医学的专用软件，在医院是通过电子化的方式记录门诊及住院患者的就诊信息，详细地记录患者的病情状况、检查检验结果、护理记录等信息，可以实现图形、图像、文字等多种记载模式，能够有效地整合信息资源，有效采集、储存、传输、质量控制和后期利用信息做数据分析、科研教学等，使医院寻求特色并精细化、高质量发展。

电子病历能够有效地节约时间。在日常工作中，医生会接触很多患者，如果使用传统的手工纸质病历会耽误许多时间，节约的时间医生可以更多地关注患者的诊治，通过电子病历的固定模板进行病历完善，通过规范的模板进行病程记录等文书的书写，可以避免诊治漏项、抄写检验结果错误等问题。

数字签名或手工签名的电子病历是具有法律效力的医学记录，能为医疗事故的鉴定提供法律证据，如果遇到法律纠纷时没有书写的内容，被视为没有询问，法院将视为医院的过失，会给医院造成很大的损失。通过有效、合理并且规范的病历记录，能够减少传统纸质病历书写潦草、缺页以及漏项等各种问题，有效地避免人为低级错误，为举证提供有效的法律依据，这能够维护医院和医疗人员的合法权益，有效地维护医院的名誉。

电子病历系统通过长期的数据存储，为患者保存完整的诊疗记录，可以通过病案号、疾病等信息检索的方式快速地查找患者既往就诊信息和病历记录，为医疗人员提供更多的参考资料，提升诊治水平、提高治疗效率，同时也能够提高患者对医院的认可度[4]。

传统的纸质病历内容可能存在不完整的情况，抄录各种检查检验数据出错的情况也常常发生，电子病历系统能够有效地规避这些问题，可以在系统中进行结果引用，保证数据100%的准确率，电子病历系统中的质控管理能有效解决病历记录完成不及时等情况，从根本上解决人为难以解决的问题。电子病历系统能够为医院领导决策提供第一手资料，在医学统计、科研和典型及特殊的病历等方面，电子病历系统能够通过检索准确地查找到患者的各种信息，为医疗、科研、教学提供有效的宝贵资料。

2.电子病历系统的运用

电子病历系统的使用范围极为广泛，包括医院全部临床科室的所有患者医疗文书，以及医院所有医疗事宜有关的软件系统，比如手术麻醉系统、检验室系统、影像系统、医院感染管理系统、临床辅助决策支持系统、合理用药系统等，均属于电子病历系统的运用范畴。在科学不断发展、医疗技术不断升级优化的形势下，电子病历系统的运用范畴不断扩大，慢慢地从医院的内部扩展到医院的外部，即电子病历系统在区域医疗方面发挥着作用，在远程诊疗、协作门诊、家庭医生以及互联网医院等新型模式中不断地发展。通过对电子病历系统的分类以及有效评估，能够明确地反映医院的信息化建设的情况，电子病历系统通过对患者的诊断以及治疗，并且围绕医疗工作实施详细的记录及储存，以及移动医疗服务的部署和运用，能够有计划地进行医院现信息化建设，在网络的全面覆盖以及高效高速发展的形势下，电子病历系统将更加完善、准确、详细地记录患者的病症状况，而且能够有效地、同步储存，通过检索能及时查询，不断提高医院电子病历系统的应用水平，从而提高医院的医疗质量、服务能力、诊治效率。集成平台在医疗机构电子病历系统中的应用，通过建立的数据信息共享平台，在日常运营和管理过程中实现跨部门、跨科室、不受时间及空间的限制，从病房的医生、护士，到门诊的医生、各检查科室、检验处理过程、患者的治疗信息处理，以及患者的医疗保障等均能在电子病历系统上实现共享信息，对于后期病历的管理工作、电子病历基础信息及后期科研等信息利用，均能发挥其重大的价值，通过建立医院内部完整的信息系统，提升接口转变，从一对一到多对多接口的连接，使数据及信息共享进行优化升级，最大限度地利用医疗资源，提高工作效率。

3.电子病历系统的基础技术环境

电子病历在优化医疗流程、提升医疗质量、保证医疗安全、降低医疗差错、提高医疗效率等方面发挥着重要作用，在社会不断发展的形势下，医疗机构信息化管理技术的应用也逐渐地扩展，所以不断完善升级信息化管理平台，有利于电子病历系统的长远发展。电子病历系统集成平台在医院管理中有非常好的应用效果，患者的医疗影像、检验检查等通过电子病历能够在平台上得到信息化的收集和快速的整合，实现信息和数据共享，集成平台能够有效地分析医疗数据和运营数据，不仅能为医疗工作者的探究提供参考依据、还能为职能管理科室及院领导提供决策医院发展方向的第一手资料，从而有效地提高管理效率。

三、电子病历系统评级促进医院信息化建设策略

1.电子病历系统医院要重视信息中心

信息化建设不止是信息中心的工作，为什么要不断推进信息化建设，要达成什么目的，有什么好处，在全院形成以评促建、重在应用、持续改进的统一思想，从而形成积极的氛围；另一方面，由主管医疗的医务科牵头，其他重要职能科室全力配合，精准理解标准、明确提交需求、组织培训和推广，发挥其主观能动性，信息中心负责需求整理并汇总、功能设计开发、协助培训推广。电子病历评级不是纸上谈兵，需要进行现场评审，检查现场医护人员的使用情况，所以一定要让临床医护人员使用起来，这是很关键的。所以需要多方协作、全院联动，使临床各部门积极参与、在临床充分应用、不断沟通改进。科技的进步带动信息建设的不断发展，信息中心的作用也日益提升，引导医院不断采用新的管理途径，通过工作人员高超的技术、不断创新的思维和良好沟通协调能力，在发展中不断地完善，通过信息技术为患者提供更优质的医疗软环境。大数据时代，医院的管理体系中信息中心是最重要的枢纽，所以信息中心要更注重人力资源建设和培养，做好日常维护、修理、优化等工作 外，系统运行流程、数据存储、信息系统运行的不足和漏洞，以及系统的升级改造和开发，都是信息中心的重要工作。只有全院各科通力合作，电子病历系统应用水平才能得以持续健康发展，提升评价等级。

2.信息安全管理制度

信息安全管理制度是医疗质量安全核心制度的重要组成部分。医疗机构要加强信息系统安全防护，做好医疗数据安全存储和容灾备份，防控患者医疗信息泄露风险。严格执行信息安全和健康医疗数据保密规定，管理患者信息与诊疗数据等，从而保护患者隐私，保障信息安全。地方各级卫生健康行政部门要加强对医疗机构电子病历数据传输、共享应用的监督指导和安全监管，建立健全患者信息

等敏感数据对外共享的安全评估制度，确保信息安全。

3.完善信息系统集成平台

医院要吸收先进的信息，完善信息系统集成平台，可以加强信息和数据的访问控制以及加密措施，对电子病历系统信息进行最大程度的安全管理，确保信息和数据等的安全性和有效性，对医院电子病历系统的信息中心进行管控，为医院的系统分类、评估带来有利的依据，促进医院数据中心的建立。构建电子病历系统信息中心的时候，医院不仅要关注医院软件及硬件的功能，也要不断完善和制定医院的数字资产策略。针对电子病历信息中心的软件技术没有得到全面的升级优化，且没有标准化的制度，想要获得更高效的效果和评价，医院需要制定相应的信息软件。医院采用新的应用程序，需要经过大量的准备工作，对医疗机构进行需求关系，并进行调查，软件需求程度经过一系列重复检验之后才能在信息系统中心实施，确保信息中心在上线之前要能够正常地运行，并且运行时间长，而且非常稳定，确保信息中心的安全。医院信息化是一个循序渐进的过程，在项目实施过程中可能会有许多问题，需要很好地协调各个部门及科室之间的关系，并且与医疗和护理部门、各职能部门相互协作，共同完善信息化平台。在医学技术方面要不断地进行改革，通过以信息化中心为核心的医院互动平台、在线办公等系统，实现资源共享，不断维护能够促进医疗人员与电子病历系统之间的协助，促进医院信息化建设。

4.电子病历系统数据质量

医院诊疗工作是医疗机构的核心业务，包括医生对患者问诊、开立执行各类医嘱、书写病历文书等所有医疗信息，实现以患者为中心的医疗信息整合，为医疗人员提供临床诊治支持。电子病历系统存储方便、时效性强，通过各种管理手段和规章制度，保证病历资源的有效性，通过技术途径来整合各种资源，提高医院对病历质量的管理能力，通过预警、质量评定分析与统计进行病历资料监管，提高治疗效果。电子病历系统集成写病历、开医嘱、历史就诊检查检验记录查阅等功能，运用时集成在一个操作界面，可以更直观、高效、全方位地展示患者病历信息，减少医疗人员打开不同系统的烦琐操作，提高了工作效率。电子病历系统具备质控功能，事前质控规则可以提示医生按时书写病历，确保病历的时效性；在事中质控规则通过系统自动以及医务部门监管，针对病历必填项内容校验并及时给予提醒，实现对病历准确性和完整性的质控，高质量数据最终会提升医院的综合实力。5.医院信息化建设

电子病历评级的核心是促进医疗流程闭环、防止医疗差错、提高医疗安全和质量。新版电子病历评级要求中增加了数据质量的要求，必将促进信息化流程和管理的实实在在地落地应用。没有高质量数据的信息化系统是摆设，电子病历评级工作对数据质量提出的是对一致性、完整性、整合性的要求，对于临床而言，能更便捷地获得患者完整、可追溯的诊疗数据；对医院管理而言，优质的数据使管理效率更有效提升之余，也更加精准。总之电子病历评级的普及，对提升国家整体医疗大数据质量，必有深远影响。信息化会优化现有IT架构，通过信息集成平台建设，实现不同系统的数据共享和互联互通，并持续改进医疗诊治方案，完善临床业务系统，实现核心业务流程的全闭环管理，建立健全流程医疗质控监管体系。通过电子病历系统的评级工作能够拉近电子病历使用者和建设者之间的距离，有利于电子病历系统发挥最大功效。通过建立全院数据中心，汇集现有业务系统数据，支持临床研究，深入挖掘医疗数据资源的价值，满足临床科研对数据利用的需求，实现智能化、集成化，支持运营管理决策，按照现代医院科学化、规范化以及精细化的管理理念，实现管理层与职能部门的数据利用需求，做好顶层设计和总体设计，不断推动医院信息化建设。

结语

基于电子病历系统功能应用水平分级评级，“智慧医院”作为信息化和医疗服务、管理相结合的基础，智慧医院的四个板块，即电子病历分级评价、智慧服务、智慧管理、互联网诊疗监管，实现分级评价标准，该评价体系涵盖了医院所有临床及管理方面的信息系统。针对患者服务评价与医院管理信息化评价等工作的逐步开展，借此以评促进、以评促改，推动医院信息化不断创新、改革和良性发展。