胃癌根治术围术期并发症危险因素分析

陆枫，张海涛

苏州大学附属第一医院普外科，江苏苏州 215031

胃癌是临床高发恶性肿瘤疾病类型，该疾病可导致患者死亡，使患者身心健康受到影响。虽然随着我国医疗科技水平的进步，使胃癌的病死率有下降趋势，但该疾病在我国临床中仍具有极高的发生率和病死率。根据最新研究数据统计，胃癌的发生人数仅次于肺癌，并且病死率也仅次于肺癌，在全部恶性肿瘤疾病的病死率中占据第2位[1]。手术是治疗胃癌的首选方案，虽然具有一定疗效，但多数患者术后出现严重并发症，甚至复发，从而导致患者预后受到严重影响。而随着外科技术的不断发展和优化，多种新型治疗手段和手术器械的问世，使得胃癌的术后并发症发生率有明显降低趋势，而随着临床多种影像学手段的发展，使得胃癌的早期检出率也不断提高，能够根据检查结果明确治疗方案，从而有效提高患者临床治愈率。腹腔镜技术是一种微创手段，将其辅助胃癌根治术治疗，能够达到满意的治疗效果，并且降低术后并发症发生率[2-3]。目前关于国内外的研究显示，胃癌术后并发症的危险因素对患者长期和短期预后均存在明显影响，但临床对于该方面的研究较少，特别对于大样本的高质量研究。本研究通过对胃癌根治术围术期并发症危险因素作一综述，现报道如下。

1 常见手术并发症

研究发现，胃癌患者术后出现的并发症种类较多，比如感染类（腹腔感染、肺部感染、切口感染）、胃肠道疾病（肠梗阻、肠瘘）等，而影响胃癌术后并发症的危险因素，临床中尚未达成一致意见[4]。

2 危险因素

2.1 联合脏器切除

对于联合脏器切除能够增加手术并发症的发生率和病死率，国内外已经达成共识。根据以往研究显示，术前联合脏器切除患者的围术期并发症和腹腔感染率和未实施联合脏器切除者相比明显较高，并且术后5年的生存率较低[5]，说明联合脏器切除不仅容易增加围术期并发症发生率，还可导致患者远期生存率下降。究其原因：对于晚期肿瘤和全胃切除患者而言，需要开展联合脏器切除手术，但由于患者的肿瘤病灶出现局部浸润情况，一旦发生该情况，需开展联合脏器切除。而该种操作易导致手术时长明显增加，并且还可扩张手术范围，使患者术中出血量明显增加，并且有研究认为，当患者术中出血量＞400 mL时，能够引起腹腔感染[6-8]，因此，针对该情况，需提高胃癌的早期检出率，以明确患者病情的具体情况。此外，手术医生需要不断学习新知识和新技术，将自身操作技能提升，从而保证手术的成功。

2.2 肿瘤位置

对于肿瘤位置而言，若在患者胃部上1/3处，则易增加并发症风险，而造成该情况的原因为：若肿瘤位置过高，需在术中开展牵拉膈肌操作，进而增加局部肺组织反应性水肿风险，并且肿瘤位置过高，还可引起较多不良反应，比如术后吻合口张力较大、术后疼痛、咳嗽能力差，从而增加吻合口瘘以及肺部感染风险[9-10]。

2.3 肿瘤分型

根据以往研究显示，Borrmann分型Ⅳ型是胃癌围术期并发症的又一独立危险因素，并且也是腹腔感染的独立危险因素之一[11]，对于Ⅳ型患者而言，其通常为革袋胃，并且肿瘤的浸润程度较深，使得其周围组织粘连以及浸润，而术中分离周围组织时，导致损伤程度明显加重，使患者营养状况以及免疫力下降，导致围术期并发症发生风险也不断增加。

2.4 术前危险因素以及预防措施

①年龄：胃癌术后感染患者的独立危险因素还包括年龄，若患者年龄较大、则代表患者肺部感染的发生率也就越高，是由于老年人伴有肺部弹性下降以及胸壁顺应性受到影响，造成患者肺泡的残气量显著增加，容易发生上呼吸道梗阻、呼吸肌疲劳等情况，导致术后肺部感染发生率增加[12]。

②麻醉：研究显示，美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)≥3分也是一种独立危险因素，老年人伴有高血压、神经系统疾病以及循环系统疾病，容易造成患者ASA评分显著增加，从而引起患者发生术后并发症等情况[13]；对于老年患者来说需要了解心肺功能、全身营养等相关情况，在术前对患者及其家属进行各项宣教，取得每例患者及其家属的理解与配合，同时在后续治疗中采取干预措施[14]。

③吸烟史：慢性肺部疾病和术前肺功能、第1秒用力呼气容积以及患者第一秒用力呼吸率、患者用力肺活量下降密切相关，胃癌肺部感染的独立因素还包括吸烟，长期吸烟容易导致患者呼吸道黏膜、支气管黏膜下腺体增生，导致患者支气管清除能力下降，上述变化容易对患者肺功能造成影响。同时术前肺功能下降、慢性肺部疾病、吸烟史均容易导致胃癌术后肺部感染发生率提高。医学研究显示，第一秒用力呼气容积/用力肺活量(forced expiratory volume in one second/forced vital capacity,FEV1/FVC)、FEV1%能作为术后肺部感染强有力的预测因子，FEV1/FVC＜70%时，代表小气道气流受限，常发生在慢性阻塞性肺疾病中，当≤60%时，容易导致肺部感染情况增加[15]。加速康复外科中国专家共识建议，术后至少戒烟两周，但是英国的研究证明，术前戒烟时间＜6周，不能降低术后肺部感染率。因此术前戒烟两周，能否降低患者术后肺部感染有待进一步研究。

④体质指数：体质指数能对人体肥胖程度和是否健康的标准进行衡量，若患者的体质指数（body mass index, BMI）指数越高，越容易发生术后并发症风险，在老年结直肠癌患者研究过程中显示，患者和体质指数正常患者相比，结直肠癌发生率显著增加[16]。当BMI＞40 kg/m2时，结直肠癌术后病死率呈现上升趋势，肥胖患者由于存在多种不利情况，例如血供较差、腹部脂肪层厚，在术后常造成切口脂肪发生液化，导致术后切口发生感染，从而影响术后的下床活动时间。医学研究显示，对食管切除术后患者研究显示，当BMI过低，也容易导致术后肺部感染发生率增加，BMI较高或较低均容易导致术后肺部感染，在围术期应用干预措施较为重要。

2.5 术后危险因素及预防措施

①留置鼻胃管：研究认为，对于术前存在幽门梗阻、术后吻合口漏、出血、术中胃壁水肿时，给予患者放置鼻胃管操作，能够有效达到胃肠减压的目的，以促进患者的胃肠功能恢复，并且加强引流情况的观察，能够及时发现异常情况，比如出血等，能够有利于减少术后并发症形成。根据研究表明，对于未留置鼻胃管患者而言，不会增加其肺部感染风险，并且能缩短使其禁食时间、下床活动时间和住院时间。而放置鼻胃管容易增加患者不适感，并且导致患者出现不同程度的应激反应，对患者后续康复锻炼造成影响，容易增加术后感染风险。

②术后卧床时间：卧床时由于患者的运动幅度受到一定限制，容易对呼吸分泌物排出造成影响，最终出现并发症，同时腹腔引流管及患者术后切口疼痛情况容易直接影响下床活动，增加患者卧床时间，同时当患者发生切口疼痛时，还容易造成紧张和焦虑等情绪，加重患者主观疼痛感，导致患者无法进行咳痰及咳嗽，同时进行下床活动、床上翻身、呼吸训练、手术创伤本身容易导致气道反应性和张力增加，对肺功能改善和呼吸道分泌物造成影响，最终造成肺部感染情况发生，由于胃癌根治术程序十分复杂，还涉及了淋巴结清扫情况和患者消化道重建，导致患者手术创伤十分大，在术后患者需要留置血浆引流管，通过对患者进行评估后，应用留置热灌装管，在放置引流管的过程中，患者常伴有疼痛、焦虑及紧张等不良情绪，影响患者下床活动，引起肺部感染风险。同时无循证医学证据证明胃手术后需留置腹腔引流管，但是考虑到患者需要实施腹腔区域热循环灌注热疗，因此建议待患者完成热灌注治疗后，排除腹腔感染、出血等因素，拔除患者的引流管，术后患者早期进行下床活动，能减少患者胃肠道并发症，促进患者排痰，有利于患者肺功能早期恢复，还能加强患者肌肉力量，预防下肢静脉血栓形成，有利于患者的肠道功能恢复和肠蠕动，但是临床对于下床活动时间无相关的明确共识，在2018版中的“加速康复外科中国专家共识路径管理指南”中提示，在术后24 h护理人员需要协助患者下床进行活动，活动时间为1～2 h之间，增加患者出院时独立步行周期。

③术后镇痛：胃手术后切口疼痛容易影响患者呼吸训练、下床活动及咳痰等情况，在术后进行有效镇痛，能促进术后恢复，减少患者肺部感染情况，具有较为重要的意义，同时联合应用麻醉性镇痛药的镇痛泵，具有显著的镇痛效果，能最大限度减少镇痛药物不良反应。

3 风险评估

临床并发症风险评分系统具有多种，例如生理学和手术侵袭度评分(Physiological and Operativeseverity Score for the Enumeration of Mortality and Morbidity, POSSUM)、急性生理学与慢性健康状况评分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHEII)、生理能力和手术应激评估量表评分(Physiologic Capacity and Surgical Stress Assessment Scale, E-PASS)等，可显著提高患者机体储备能力，能对手术并发症进行预测[18]。E-PASS评分系统能对胃癌择期术后病死率进行预测，具有较高的准确性，但是临床需要收集较多的指标，而在全美外科手术质量提高计划中用于评估手术风险较多，需要提供患者年龄、性别、手术名称等，由于本次研究收集了患者的基本资料，但是缺乏完整性指标，因此本次研究无法和现在具有的打分系统进行比较，本次研究存在局限性，需以后进行相关验证，需要早期分析影响胃癌术后并发症的危险因素，确定影响术后并发症的高危因素。

4 小结

胃癌是威胁人们健康的重大疾病之一，也是威胁我国人们健康的重要疾病，在临床中具有极高病死率，临床对于该疾病的治疗手段较多，其中手术是首选治疗方案，但无论患者选择怎样的手术方式、肿瘤分期、具备怎样的手术条件，在围术期均可出现并发症。研究显示，胃癌根治术的并发症不仅对患者远期生存率造成影响，还可增加住院费用、住院时间，导致患者生活质量水平下降，甚至影响远期预后。而通过对胃癌患者临床病理资料进行统计和分析，需明确患者胃癌术后并发症发生的危险因素，并进行准确的术前评估，加强必要的干预措施，能够有效降低患者并发症发生风险，并且能够降低患者病死率，延长患者生存时间和提升患者生活质量。