某院儿科革兰氏阳性菌感染情况及用药分析＊

罗冰燕，林定忠

（惠州市第六人民医院检验科，广东 惠州 516211）

近年来，由革兰氏阳性菌引起的感染呈大幅度上升的趋势，临床上常见的革兰氏阳性菌主要包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌和肠球菌等[1]。随着革兰氏阳性菌的流行性爆发和感染率的逐渐上升，良好抗革兰氏阳性菌作用的广谱抗生素与抗菌药使用率也在不断增加，以致滥用现象严重[2-3]。据统计[4]，我国每年20 万人死于药品不良反应，其中抗生素导致的死亡占40.12%。不良反应主要表现为过敏反应，肝损伤、肾毒性和耳毒性等。与成人相比，儿科患儿为特殊人群，其器官功能发育不完全、新陈代谢旺盛、病情变化快、对药物的毒副作用较成年人更为敏感，若用药不当，往往会产生不良作用。点评抗菌药物的使用情况及常见致病菌的耐药情况，有利于促进规范和合理应用抗菌药物，减少滥用现象，避免或减少不良反应的发生，提高抗菌治疗的临床疗效，减少细菌耐药性的发生，可为临床合理用药提供参考依据，并且针对相应的问题制定措施，保证儿科患儿用药的安全性。本研究主要探讨某医院儿科收治患者革兰氏阳性菌感染及抗生素使用情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于2019 年10 月—2020 年9 月对惠州市第六人民医院儿科174 例感染革兰氏病菌住院的患儿进行研究，其中确诊为革兰氏阳性菌的病例174 例（占52.10%）。该研究获得医院医学伦理委员会批准，所有课题资料均来源于医院电子病历系统。

1.2 诊断、纳入、排除标准

诊断参照《革兰氏阳性球菌微生物学检验的标准操作程序》[5]和《全国临床检验操作规程（第3 版本）》[6]，对分离菌株进行菌种鉴定。纳入标准：无免疫功能障碍或全身感染症状；年龄5～10 岁。排除标准：有皮肤黏膜出血者；伴随昏迷、休克或多器官衰竭者；医院获得性肺炎者。

1.3 研究方法

由课题组成员负责数据采集和病株检测，采集的内容包括：①分析致病菌的种类（肺炎链球菌、屎肠球菌、粪肠球菌、金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、其他）；②对不同药物（青霉素G、红霉素、克林霉素、苯唑西林、四环素、庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、利福平、呋喃妥因、万古霉素、利奈唑胺、替考拉林、替加环素、氨苄西林、高浓度庆大霉素、复方新诺明、头孢噻肟、美罗培南、氯霉素、高浓度链霉素）的耐药情况进行记录[7]；③组织专人对入组患儿抗生素使用情况进行规范化评定，具体依据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》[8]、《中华人民共和国药典·临床用药须知》[9]，参照药品说明书评价抗菌药物临床应用的合理性，不合理用药情形包括：用法用量、选药不当、无指征用药、联用不当等。

1.4 统计分析

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，组间差异比较行t检验；计数资料用[n（%）]表示，组间差异比较行χ2检验；以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 174 例革兰氏阳性菌患儿病原菌分布情况

共174 例革兰氏阳性菌感染的患儿，其病原菌分布如下：肺炎链球菌43 例（占24.71%）、屎肠球菌43 例（占24.71%）、粪肠球菌27 例（占15.52%）、金黄色葡萄球菌18 例（占10.34%）、溶血葡萄球菌16 例（占9.20%）、表皮葡萄球菌14 例（占8.05%）、其他13 例（7.47%）。

2.2 174 例革兰氏阳性菌患儿基本情况分析

不同年龄、体重革兰氏阳性菌患儿病原菌构成比比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.3 常见病原菌对不同药物耐药性分析

常见革兰氏阳性病原菌对各种抗菌药物的耐药率的分析中，金黄色葡萄球菌耐药率超过75%的抗菌药物有青霉素；耐药率超过50%的抗菌药物有红霉素；耐药率超过30%的抗菌药物有克林霉素。对粪肠球菌耐药率超过50%的抗菌药物有四环素；耐药率超过40%的抗菌药物有红霉素。对屎肠球菌耐药率超过75%的抗菌药物有红霉素；耐药率超过50%的抗菌药物有苯唑西林、青霉素G、氨苄西林；耐药率超过40%的抗菌药物有环丙沙星、左氧氟沙星；耐药率超过30%的抗菌药物有高浓度链霉素。对表皮葡萄球菌耐药率超过75%的抗菌药物有苯唑西林。对溶血葡萄球菌耐药率超过75%的抗菌药物有青霉素G，见表2。

表2 常见病原菌对不同药物耐药性分析（%）

2.4 抗菌药物的类型及使用率分析

对儿科抗革兰氏阳性菌感染药物使用情况进行分析，结果表明常用药物有青霉素G、克林霉素、万古霉素、阿莫西林克拉维酸钾和亚安培南/西司他丁盐，见表3。

表3 抗菌药物的类型及使用率分析（n，%）

2.5 不合理用药分析

174 例革兰氏阳性菌患儿共有21 例（占12.07%）不合理用药情况，结果显示不合理用药情况主要表现为用法用量（10 例，占5.75%）、选药不当（6 例，占3.45%）、无指征用药（2 例，占1.15%）、联用不当（3 例，占1.72%）等。

3 讨论

儿童相比成年人免疫功能尚不完善，各类病原菌引发的临床感染尤为常见，其中又以呼吸系统感染居多。抗菌药物是治疗革兰氏阳性菌感染的最主要方法，考虑到儿童用药的特殊性，加强抗菌药物管理亦非常重要。基于此点，深入探究儿科革兰氏阳性菌感染情况及用药，对指导临床用药和诊治实践具有重要意义。

3.1 革兰氏阳性菌感染患儿流行特征

本研究结果显示，本院儿科检出的革兰氏阳性菌患儿中以革兰氏阳性球菌为主，肺炎链球菌及肠球菌占多数；且年龄＜3 岁、体重≥6.5 kg的患儿肺炎链球菌感染率较高。众所周知，抗感染药物是儿科治疗各种感染必不可少的药物，也是临床使用最广泛的一类药物，本院儿科抗菌药物使用率相比其他相关报道[8]的儿科抗菌药物使用率要高，表明儿科最容易感染的病原菌为肺炎链球菌，其人群主要在年龄＜3 岁、体重＜6.5 kg 的患儿，主要与低龄、低体重儿童免疫功能尚不完善，更容易遭受呼吸系统感染性疾病侵袭有关。因此对于低龄、低体重患儿，应更为密切观察其病情变化，基于抗生素敏感性分析选择最佳抗菌药物，及早控制感染病情，避免病情迁延或持续发展。数据还显示，肺炎链球菌是呼吸道感染的主要感染类型，同时肺炎链球菌也是血流感染常见的致病菌，持续加大该类病菌的院内防控对降低院内感染发生风险至关重要[10]。同时可在患儿就诊过程中加大宣传教育力度，推荐儿童疫苗接种以预防感染肺炎链球菌或其他呼吸道病原菌的感染。

3.2 常见病原菌对不同药物耐药性的差异

本研究中革兰氏阳性菌感染患儿的6 类常见感染病原菌（肺炎链球菌、屎肠球菌、粪肠球菌、金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌）对不同抗生素的敏感性存在一定差别，这种差异性也可为药物针对性使用提供理论依据。此外，本研究对常见革兰氏阳性病原菌对各种抗菌药物的耐药率的分析中显示，金黄色葡萄球菌耐药率超过75%的抗菌药物有青霉素；耐药率超过50%的抗菌药物有红霉素；耐药率超过30%的抗菌药物有克林霉素，因此临床医师对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息通报各儿科病室。病原菌的流行性爆发和耐药的发生及其发展过程与临床抗菌药物的使用密切相关，临床用药时应尽量选择窄谱而减少广谱抗生素的使用，采用抗生素降阶梯疗法，序贯用药、轮换用药策略并限制和谨慎使用高级抗菌药物，尤其对于伴发免疫功能障碍疾病的患者[11-12]。而对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，临床医生应慎重经验用药；对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，临床医生应参照药敏试验结果选用[13]；对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。但是无论采用何种抗菌治疗方案，均需对患者基本病情、感染特征进行综合分析，基于规范选择最合适抗菌药物，制定最合理抗菌方案[14]。

3.3 不合理用药的具体分析

本研究结果显示，用法用量和选药不当是抗生素临床使用时最为主要的不良不合理用药情况。本研究中青霉素G 使用例数最多的原因是由于青霉素G 疗效好，而且性质稳定，疗效好，对溶血性链球菌等链球菌属、肺炎链球菌、敏感金黄色葡萄球菌、多数表皮葡萄球菌具有良好的抗菌作用，对肠球菌有中等抗菌作用，是临床上治疗革兰氏阳性病原菌的首选药物[15]。克林霉素对各类厌氧菌有强大的抗菌作用，其抗菌谱和林可霉素相同，抗菌活性较强，口服吸收快而完全，与青霉素、头孢菌素类抗生素无交叉过敏反应，可用于对青霉素过敏者[16]。万古霉素通过抑制细菌细胞壁的合成而杀灭细菌，其对特定菌群有强大的杀菌作用，尤其是耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和耐甲氧西林的表皮葡萄球菌。在选择抗菌药物时应有针对性的使用，使用前先做药敏实验，优先选择窄谱抗菌药，预防二重感染，并注意药物不良反应[17]。根据患者的年龄、病情选择合适的药物及给药途径，降低不良反应发生率。儿科主要的给药方法有口服法、雾化吸入法（最常用）、注射法、静脉法。只有选择正确的药物和给药途径才能最快速度的控制患儿的病情，降低病原菌的危害[18]。本研究结果显示，革兰氏阳性菌患儿不合理用药发生率约占12.07%，主要包含用法用量、选药不当、无指征用药、联用不当。β-内酰胺类药物（头孢曲松）和碳青霉烯类药物（美罗培南）均为时间依赖性抗菌药物，决定这些药物疗效的是患儿的血药浓度高于最低抑菌浓度（MIC）的持续时间占给药间隔时间的百分比，要超过4%～5%才能发挥治疗作用，其血浆消除半衰期也较短，故需每日给药2～3 次或4～6 次才可维持血药浓度[19]。本次调查发现，如果每日给药1 次，一般无法达到有效的血药浓度，会产生耐药菌。儿童各器官发育不全，用法用量不适宜易造成儿童潜在性身体伤害或药源性疾病，如药源性肝肾功能损伤等，因此使用时应特别注意。因此，在儿科用药中，应严格根据患者具体情况使用抗菌药物，以保证抗菌药的效果。选药不当：在本次抽查的病例中，存在14 例药物首选不合理，例如因患儿由金色葡萄球菌感染所导致化脓性脑膜炎，医生给予万古霉素和美罗培南进行治疗，但是革兰氏阳性菌抗菌谱的首选推荐药物为头孢菌素一、二代。除此之外，选用药物起点高或越级应用抗菌药物的情况也有发生，比如头孢哌酮，对肺炎球菌、化脓性链球菌均有较好的作用，但是抗阳性菌的作用不如第一、二代头孢菌素[20-21]。因此，在儿科用药中必须做到谨慎应用，避免造成医源性医疗纠纷。无指征用药：抗菌药物的治疗性应用必须有明确的适应证与临床诊断，最好能有病原学证据[20]。如果患儿体征、血常规及临床症状等检查显示，不存在抗菌药物用药指征，且无细菌与病原微生物感染的诊断，则为无指征使用抗菌药物。在使用抗菌药物前，必须有确切的药敏试验及细菌培养结果作为指导，避免出现耐药菌增多、二重感染、毒副反应增多等不良现象。联用不当中较为典型的是青霉素钠、头孢曲松钠的联用，它们均属于β-内酰胺类药物，会因为争夺相同的作用靶点而发生拮抗效果，进而加速细菌耐药性产生[22]。同时，同瓶静脉滴注时，会导致致敏物质增多，提高过敏反应发生率，故不宜联用。

为了有效的控制和治疗革兰氏阳性菌的繁殖和耐药菌的发生，临床医生在治疗感染性疾病时应参考药敏试验，合理应用抗菌药物。临床医师应提高防范意识，对年幼、体弱儿做好预防措施，加强婴幼儿的防御功能（严格控制侵入性操作，严格执行消毒和隔离措施）；控制基础疾病，缩短病程；加强营养、支持治疗，提高免疫力；其次加强临床致病菌及耐药监测，掌握细菌耐药变迁，合理规范抗生素使用。