公立医疗机构发展规划制定及实施效果分析*

石建伟，黄晓静，金花，王朝昕，肖宇轩，周慧宁，史晓晓，陈宁，于德华

(1.上海交通大学医学院公共卫生学院，上海市 200025; 2.同济大学附属杨浦医院全科医学科，上海市 200090;3.徐州医学院，江苏省徐州市 221004; 4.上海市全科医学与社区卫生发展研究中心，上海市 200090)

公立医院作为我国医疗卫生服务的提供主体，担负维护人民群众健康的重任[1]。2010—2019年，我国公立医院床位由301.38万张增加到497.56万张，增幅高达65.1%。2019年公立医院诊疗人次32.7亿人次，占全国医院诊疗总人次85.2%[2-3]。在同类医院竞争激烈的情况下，很多医院选择以扩张规模和提升服务量来促进医院发展[4-5]，但是“重规模、轻效率”“重数量、轻质量”“重临床、轻管理”现象屡见不鲜[6]。最终导致卫生资源的浪费和群众满意度的降低。在有限资源条件下，如何对公立医院开展科学有效规划制定，成为政策制定者、机构管理者等所关注的难题[7-8]。本研究从医疗机构如何科学规划视角出发，以某样本医疗机构为例，梳理该医疗机构卫生规划的制定及实施效果，通过差距分析，进一步剖析与医疗机构制定规划的相关内外部重要约束因素，力图为其他医疗机构制定科学规划提供有效指导。

1 资料与方法

1.1 数据来源

定性资料：上海某区域中心医院十年规划的文本方案，以及该院直接或间接参与规划、相关管理人员、临床医务人员的访谈文本。访谈从投入、过程、产出三个维度展开，具体了解包含人力资源、科研开展、医疗服务活动、设备发展、财务状况等各条线规划制定及实施状况，以及卫生规划所考虑的各类内外部制约因素。

定量资料：上海某区域中心医院2010—2019年人力资源、科研开展、医疗服务活动、设备发展、财务状况相关指标数据。

1.2 研究方法

对定性资料，运用Atlas.ti软件，对样本医院的“十二五”和“十三五”卫生规划按照卫生规划的基本思路进行编码，明确该机构卫生规划的关键要点，包括学科、人才、管理等。进一步利用诊断树分析法，挖掘样本机构制定规划的关键要素。定量资料方面，主要对样本医院卫生规划各条线实施效果的数据，进行绝对数量、相对数量以及变化速率的描述性分析。通过梳理该医疗机构卫生规划的制定及实施效果，开展差距分析进一步剖析与医疗机构制定规划的相关内外部重要因素。

2 结果

2.1 上海某区域中心医院卫生规划的制定依据

2.1.1 样本医疗机构简介。样本医院是上海市某区域中心医院，在2011年成功晋升为三级乙等综合性医院，并创建成为大学附属医院，实现了医院的跨越式转型发展。2014年，医院合并了一所二级综合医院作为其分院。截止到2020年12月，医院核定床位为1 056张，核定人员编制1 600名，该医院是能够提供综合性医疗和保健专业技术、开展多层次教学与人才培养、承担临床科学研究任务的现代化三级综合性医院和大学附属医院。

2.1.2 样本医疗机构“十二五”规划前的关键问题分析。

(1)学科体系比较薄弱、技术特色不明显。该医院学科在“十二五”之前发展主要面临的困境包括：一是缺乏具有影响力的学科，学科发展的综合实力不强；二是诊疗项目与三级甲等医院存在一定差距；三是缺少技术特色，缺乏竞争优势。此外，平台建设也是对学科影响较大的问题。该医院由于过去长期处于二甲医院水平，因此在平台建设方面需根据科学特征进行建设，以便对学科发展进行支撑。

(2)人才数量和结构亟待优化。人才方面，该医院面临两个困境：一是人力资源绝对短缺，例如儿科、营养和医技方面医务人员属于绝对数量短缺；二是人才结构问题，高质量人才比例低，2010年硕士以上占比仅为25.7%。

(3)科研教学实力不足。由于尚未建立较为完备的科研和教学体系，在转型成为大学附属医院后仍旧比较弱，国家级省部级以科研立项和成果总体偏少。同时师资缺乏，硕博士导师等数量不足，使得承担整建制临床教学任务的经验不足。此外，科研教学的相关空间也非常局限。

(4)医院管理有待加强。医院在“十二五”规划前，现代化医院管理水平方面的工作仍较为落后，各级各类管理制度仍不健全。

2.1.3 样本医院规划方案的定位。综合考虑居民健康需求、自身功能定位、区域内医疗机构整体布局等多重约束，医院在政府政策导向下，围绕社会需求、机构内部发展等进行了科学规划。在“十二五”期间旨在进一步大力建设完善研究型功能医院。“十三五”卫生规划时，医院进一步升级调整目标定位，扮演好三种角色，建成三甲医院、完善建设区域医疗服务中心。这些均要求机构除了保障医疗卫生服务供给，还需在科研、教育两大基地方面工作明确定位。

2.2 样本医院规划执行的效果分析

本部分以结构—过程—结果评价模型为基本框架，对该机构卫生规划开展评价。

2.2.1 结构变化。

(1)制度建设。十年期间，伴随医院从二甲医院到三级医院的建设，新增各级各类医院医疗、科研、教学等制度文件38项，覆盖了医院运行的各个方面。有的管理部门根据发展趋势、自我发展需要，制定了具有自身特点的管理制度，例如院内感染制度具有鲜明的发展指向和自我特点；医院设备管理部建设了一套效益分析标准，以便考量设备使用对卫生服务量提升的作用，同时为推进学科建设做好基础性工作。

(2)卫生技术人员。图1显示，医院整体人力资源总量呈上升趋势。较2010年，医院人力总数上升57.04%，卫生技术人员平均增长速度5.14%。2014—2015年间，全院人力总量有较明显上升趋势，环比增长34.83%。但是其他人员尤其是管理人员，10年间仅增长13人。医院医护比总体趋势也呈上升趋势。按国家“十三五”规划要求：医护比为1∶1.25[9]，医院在“十二五”期间医护比已高于国家标准(见图2)。

图1 2010—2019年卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士人数

图2 2010—2019年医院医护比情况

(3)机构床位。2010—2017年间，医院床位绝对数量保持平稳，在700多张床位水平上小幅度波动。2018年医院床位增长到1 000张床位以上。从床位使用率来看，除2018年利用率未超100%，其他年份床位使用率均在100%以上(见图3)。

图3 2010—2019年医院床位及床位使用率变化

(4)医疗设备。“十二五”期间，医院依托政府专项支持，投入约9 700万元进行医用设备更新和添置，其中，更新1台DSA，新增1台心脏专用DSA，更新1台3.0科研型MRI，更新1台64排CT，新增1台SPECT，配置多项前沿性学科专用医疗设备，相较2010年，2019年底万元以上设备增长256台。

2.2.2 过程。

(1)人才发展。十年间，医院坚持人才培养和人才引进并举方针，初步建成三级医院人才队伍。高级职称人数由“十一五”末125人增至2020年9月底的214人，临床医技科室医师高级职称比例>20%，硕博士医师比例由“十一五”末的36.00%提高到2020年9月底的57.85%。“十二五”期间，医院引进各类学科带头人和中青年骨干20余人，对提高学科整体实力、增强科学研究能力、建立硕士博士研究生培养点发挥重要作用。

(2)学科发展。医院按三级医院学科架构目标和差异化的学科布局战略，各科室均被要求对辖区内居民的就医疾病谱进行定期分析，从而聚焦自身优势开展自身学科布局和发展顶层设计。“十二五”期间，4个学科为上海市重点学科，包括骨科、胃肠外科、神经内科、全科医学科，特别是2014年开始建设的上海市薄弱学科全科医学科，取得了飞速进展。6个学科成为杨浦区卫生系统重点学科：心血管内科、普外科、肾脏科、临床药学科、医学影像科和眼科。这些学科积极建设学科技术特色，提高科学研究水平，大力培养学科人才，学科实力有了明显提升。

(3)科学研究和教学。医院强化开展以临床问题为导向的转化医学研究和制定科学合理诊疗方案的循证医学研究，有效提升科研能力。为进一步推进重点学科建设，医院建立妇科微创医学、职业与环境医学、胃肠外科与转化医学等3个研究机构，并陆续建立转化医学研究中心、中心实验室以及生物组织样本库等科研平台，有力提升了医院学科发展水平。在2018年落成的全科医师临床技能实训中心，进一步助力全科医学发展。同时，医院还承担上海市住院医师规范化培训工作，开展内科学、外科学、妇科学、医学影像学、全科医学、神经病学和急诊医学、麻醉学等9个专业的住院医师规范化培训工作。

2.2.3 结果。服务的改善体现在多个方面：首先，医院提供的医疗服务复杂程度不断增加。2010年全院提供的服务针对的病种数为22 482种，2019年为47 331种。医院能为辖区内患者提供医疗技术含量较高的服务。2019—2020年，上海某区域中心医院的病种组合指数(Case Mix Index，CMI)除两个季度外，指数水平均超过1(见图4)。

注：CMI的统计口径根据上海市要求2019年开始全市统一，故统计从2019年开始。

表1结果显示，从2010年到2019年间，全院整体和上海市重点科室的医院感染率呈现不断下降趋势。

表1 全院与部分科室的感染发病率(%)

表2显示，医院收治的住院患者人数不断上升，病种数量不断上升。在病种复杂程度、手术人数的增加和价格水平作用下，患者的平均住院日有较明显下降趋势，2019年相较2010年下降4.25 d(见图5)。

图5 2010—2019年住院患者的治疗效果

表2 2010—2019年平均住院日、收治病种数和手术人次数的情况

患者对医疗服务的体验感改善。全院及上海市重点学科科室的医院满意度评价多在80分以上(见表3)。

表3 2010—2019年医院整体及部分科室的患者满意度(%)

2.3 医院规划的差距分析

整体来看，该医院两个五年规划基本上在期末时完成了既定的目标。但规划执行过程及结果，仍旧反映了一些尚未解决的目标，包括人才引进、科研等。

2.3.1 人才结构仍欠理想。结果显示，人才方面主要问题在于：缺乏科学研究人才，特别是高学历的科研人才(博士、博士后)。临床专业技术特色的人才数量不多。紧缺专业人才(超声、核医学、营养、病理科、急诊)缺乏，总体全市这部分人才都缺失。对标三级甲等，医师硕士比例需要从现有水平提升至70%。此外，管理人员增长幅度也极小，反映人才结构的不匹配问题。作为三级综合性医院，医疗队伍固然很重要，但整体发展离不开各类岗位的优秀人才。

2.3.2 科研实力仍旧有待提升。虽然有院级、区级、市级、大学、省部级人才培养项目，但是有含金量的国家级项目匮乏。表明医院在学科建设和人才建设方面，相关规划离三甲医院的研究型医院建设还存在一定差距。

2.3.3 部分医院管理指标仍有待优化。从10年发展变迁中，该医院在开展工作的过程中，对于来自政府的约束指标方面达标情况较好。例如床位数量、医护比、床护比的基本指标，一直保持按照国家的标准对医院进行建设和发展。但医院发展指标的某些项目有一定浮动，例如医院感染管理指标尽管按照国家标准是达标的，但有的科室在该指标有一定浮动。这也提示，医院在规划的执行中，仍旧存在制度执行不稳定的相关问题。

3 讨论

3.1 公立医疗机构制定卫生规划必须考虑政府支持

医疗机构制定卫生规划时需特别关注外部政府支持[10]，应对政府卫生规划和导向有明晰认识基础上，制定医院发展规划并加以执行。通常，政府会统筹区域内医疗资源及居民健康需要，对辖区内各医院的发展规划作出宏观统筹安排并给予支持。医院包括人员引进、重大项目开展、医院设备准入、学科的评级评奖等，都受制于政府硬性或弹性的管理。因此，医疗机构在制定卫生规划及运行建设时，首先应了解政府各类约束和支持政策及措施，更好在政府支持大环境下谋求发展点。

3.2 公立医疗机构卫生规划应考虑社会需要

患者的需求、物理空间的限制、时代变化带来的各种技术发展和理念的变化，都会影响到某医疗机构的规划决策[11]。本研究中，样本医院在制定卫生规划时，对区域内居民就医疾病病种的变化进行了循证分析，部分重点学科建设发挥了自身的学科核心优势，实现与其他医疗机构的错位发展，起到了很好的效果。这些均提示，公立医院规划应以区域内社会健康需求为基本点，特别是在大城市的医院物理空间受限的客观环境下，更应结合自身优势专长实现医院发展及医疗服务提供的双目标。

3.3 医院内部制度的有效建立及执行是科学规划实现的基础

常见机构内部约束要素包括管理者、制度建设、医院文化等。本次研究显示，管理者的机构计划调度态度和能力会促成医院内部制度构建及执行。该院十年间通过现代医院管理制度的完善，同时对标国家标准，有效促成了规划的实现。但医院考核结果显示，某些项目存在一定浮动，例如医院感染管理指标尽管按照国家标准是达标的，但有的科室在该指标的完成方面并不稳定，提示医疗机构仍需加强相关医院管理活动的持续监督与管理。

3.4 竞争导致规划中对人才引进仍需重点着力

本研究中，虽然该样本医院力求在十年间实现向综合性教学型研究型医院的大力发展，但是整体来看，出现了大学附属建设相对薄弱，以及国家级项目少、人才结构欠合理等固有问题，这些均折射出在上海大的医疗环境下，该院面临较大的人才引进竞争。当前，在医院的发展问题中，人才的引进成为当前最大难题，特别是医院的临床学科发展更应注重团队发展。建议公立医院在规划制定和落实中，应建立完善灵活的人才引进机制和激励机制，通过加大人才引进的投入，各类平台搭建等提供更多人才进入和发展机会。