儿科学模拟医学课程教学实践探索

钟小明，钟 梅，王湧新

（1.赣南医学院第一附属医院儿科；2.赣南医学院第一附属医院护理部，江西 赣州 341000）

17世纪著名医生西登哈姆指出：与医生最有直接关系的既非解剖学之实习，也非生理学之实验，乃是被疾病所苦之患者［1］。由此可见临床实践对医学生成长的重要性。然而，近年来由于典型病例减少、家属维权意识增强，以及目前医患关系相对紧张等因素，特别是儿科服务对象特殊、专业性强、要求高，导致医学生临床实践难、操作机会少［2］。儿科临床能力已成为医学生综合临床实践能力培养的短板。模拟医学教学是利用各种模拟手段及软硬件设备，再现临床场景，为学习者提供一个无风险的学习临床知识和掌握技能的条件与环境［3-4］。具有可重复、无伤害的特点，为弥补这一临床实践不足提供了可能。2017年以来，赣南医学院利用医学模型、标准化病人（Standardized patient，SP）和软件平台，尝试开展了儿科学模拟医学课程。在一定程度上提高了医学生的临床实践能力。

1 资料与方法

1.1 实施对象 2013级、2014级、2015级、2016级、2017级在赣南医学院第一附属医院实习的303名五年制临床本科生，其中2013级学生32人，2014级学生46人，2015级学生69人，2016级学生74人，2017级学生82人。男生126人，女生177人，平均年龄为（23.20±2.68）岁。

1.2 实施内容 利用各种软硬件设备及模拟手段，再现临床场景，为实习生提供一个无风险的学习儿科临床知识和掌握儿科技能的条件与环境。解决家属不愿配合临床教学、拒绝实习生对患儿进行临床操作，以及医学生人数增长导致目前医疗教学资源相对不足的情况。使学生掌握儿科技能学习技巧，进一步构建儿科学知识体系，熟练掌握儿科学临床基本技能和急救技能，塑造仁爱、富有同情心、包容的行医观。根据儿科临床实践常用诊疗技术需求和执业医师技能考核要求，归纳出13项基本技能［5］，包括：小儿病史采集、体格检查、腰椎穿刺术、腹腔穿刺术、胸腔穿刺术、骨髓穿刺术、小儿生长发育测量及判读、儿童气道异物清除术、儿童心肺复苏术、婴儿人工喂养、新生儿窒息复苏术、小儿灌肠术和小儿头皮静脉穿刺术等相关知识。

1.3 实施流程 采用三阶段序贯式教学方法开展教学，每周2次，每次1学时。

第一阶段进行儿科技能相关理论串讲。对儿科13项临床技能涉及病种系统梳理，对疾病特点、人文知识、法律法规等进行系统学习。教学中以每项技能为主线，系统归纳涉及本项技能相关疾病的临床表现、诊治要点、操作注意事项、适应证、禁忌证、人文关怀要点和法律常识等。以技能为核心，重新构建医学生的儿科学知识体系，提高医学生自我学习能力。此阶段6个学时。

第二阶段进行基本技能示范教学与训练阶段。以SP为教具，开展病史采集和小儿体格示范教学。以教学模型为教具，开展其他诊疗技能示范教学。进行技能操作训练教学，反复训练，应用形成性评价模式不断矫正操作手法，使学生熟练掌握每一项临床技能操作。然后，再设置一些简单的临床案例场景练习，训练学生的临床思维能力。此阶段7个学时。

第三阶段模拟临床场景，开展模拟医学训练。开始以临床常见诊疗场景和临床案例为蓝本，模拟示范教学。然后，以临床急救场景为模拟案例，开展儿科模拟急救场景训练。场景由单一逐步复杂化，并与临床高度切合。不但训练学生操作能力，更要训练学生的临床决策水平和协作精神，培养学生严谨性和包容精神。教学特色是医师和护理教师组合上课指导，由医师负责提供综合病例场景并引导学生决策和操作，护理教师负责指导涉及相关护理操作技能。要求是必须体现以患儿为中心，将病史采集、体格检查、动静脉采血、诊断或治疗性穿刺、小儿头皮输液、小儿灌肠等基本技能揉合在一个病案之中，通过环环相扣不断提高学生临床处理问题的能力和水平，理论深入联系实际。此阶段3个学时。

1.4 教学评价

1.4.1 形成性评价 形成性评价是一种教师和学生在教学中使用的用于提供反馈以调整正在进行的教学活动，从而提高学生的目标教学成绩的过程［6］。通过调查收集课堂情感资料，通过观察学生操作手法、流程和人文关怀等收集反应课堂教学效果的相关信息，根据反馈信息或选择校正性反馈，或选择鼓励性反馈，或选择帮助性反馈，特别是对于少数或个别未能达到教学目标要求的学生，教师应尽力对这些学生提供帮助以设法补救。通过教师对学生、学生对学生的不断评价，使学生不断矫正在操作过程中错误与不足；也通过学生对教师的形成性评价，促使教师不断改进教学方法，使教学内容、进度和方法更有针对性，教学真正达到以学生为中心。

1.4.2 终结性评价 在整个教学实施进入尾声时，实施终结性评价，考核以多站式进行，考核题干难度逐层递进，除了考核操作手法和流程以外，还涉及人文关怀、技能操作、法律法规等知识，每站设定时间8分钟。考核时所用学生统一服装，佩戴口罩和帽子。考核教师在专家库中抽取，使评价进一步客观化。

2 实施效果

2.1 充分应用模拟教学趣味性，提高医学生的医患沟通能力 传统的医患沟通教学是通过传统的理论课程、医学伦理课程和教师诊疗过程中的言传身教，学生普遍反映枯燥无味，晦涩难懂，听课效率低下，教学质量不高。采用模拟医学教学法可根据临床场景和教学需要设计教学案例，时间上安排方便，反复实践，能较快培养医学生与家属进行有效沟通的能力及处理突发意外事件的处置能力。通过临床演练实践考核、教师形成性评价与学生自我评价相结合的方式考核，医患沟通能力提高13.42分，沟通交流满意率为92.4%，教学满意度95.25%。

2.2 充分应用模拟教学安全性、低成本，提高医学生临床实践能力 医学模拟教学的安全性高，使用医学模拟人进行模拟操作时，容许错误操作的发生，能减轻医学生面对真实患者的紧张感，在一定程度上可避免因紧张而造成操作失误，这对患者和医学生来说是双重保护。利用SP和模型教学可显著降低成本，其低耗性便于大范围反复教学实践。通过临床演练实践考核、教师形成性评价与学生自我评价相结合的方式考核，临床实践能力提高15.98分，这在近年来我校执业医师考试通过率明显提高和在全国大学生临床技能大赛的优秀表现中也得以体现。

2.3 建立稳定的儿科学SP库 SP是开展模拟医学重要的辅助教具，传统的SP来源于无医学知识背景的社会人，SP以志愿服务为主，队伍稳定性有待加强，能力也参差不齐［7］。小儿是一个特殊群体，病情往往需要监护人转述，对SP提出了更高的要求。本课题通过自愿的方式在从事儿科护理工作的护士中招募，要求热衷于模拟教学。以案例为蓝本，规范化培训儿科SP。他们不但承担了教学过程中的辅教任务，也承担各类技能考核，建立了较为稳定的儿科学SP库目，目前该库有SP 30名，教学效果良好，收到师生好评［8］。

3 问题与不足

3.1 需要将模拟医学课程整合到医学课程体系受实习轮转时间的限制，开展模拟医学教育人数收益人数有限。将模拟医学教学课程整合到传统的医学临床教学之中才是模拟医学教学生命力所在，要使之成为临床医学教育不可缺少的一个环节。把相应的模拟医学教学内容整合到相关课程安排中，在规定的时间、地点进行教学，教师也要相对固定，让所有医学生受益。

3.2 模拟教学教师教学能力有待进一步加强 临床医师与临床教师之间，临床教师与模拟医学教师之间，都有比较大的差距，需一定的培训和摸索才能完成角色转化［9］。现代模拟技术是一项新兴技术，在近10年来才得以快速发展。模拟教学法明显不同于传统的教学方法，教师都要经过系统培训。例如，如何更好地利用模拟教学设置设备，如何把现实的临床案例提升到时间紧凑的模拟教学之中，如何融合多学科知识训练，如何利用形成性评价规范学生操作手法和操作等，这些问题目前尚无完全成熟的经验可借鉴，是模拟医学教学的难点，也是模拟医学教学的核心，需要重点培训。

4 总 结

医学模拟教学可应用多种技术手段模拟临床场景，为医学生提供一个无风险、标准化的学习条件与环境，帮助学生提升临床操作能力、医患沟通能力，是未来医学教育发展的主要方向之一。本研究也进一步表明，儿科学模拟医学教育能显著提高医学生的医患沟通能力和儿科临床操作能力，在实践教学中具有明显优势。但在教学中，收到实训室条件和人力成本的限制，教学以小班的形式开展，通过一系列课题开展，尚未建立教学体系。