血管内治疗联合锥颅引流术治疗出血性脑血管病

杨 勇 闵 杰 赵 健 陈世洁

出血性脑血管病（脑动脉瘤、血管畸形等）越来越多的采取血管内治疗，但部分病人合并有颅内血肿或脑室出血，有颅内压增高表现，单纯行血管内治疗不清除血肿，仍有颅内压增高表现需减压手术或造成恢复时间长、并发症多、预后不佳等风险[1]。2019 年1 月至2020 年10 月采取血管内治疗联合锥颅引流术治疗出血性脑血管病14例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象14 例中，男6 例，女8 例；年龄18～71岁，平均51.4岁。颅内动脉瘤性出血6例，动静脉畸形出血5例，硬脑膜动静脉瘘出血3例。术前GCS评分12～15 分7 例，9～11 分4 例，6～8 分2 例，3 分1 例。入院时Hunt-Hess 分级Ⅱ级8 例，Ⅲ级4 例，Ⅳ级2例。合并侧脑室出血1 例，脑积水2 例，颞叶血肿8例，顶枕叶血肿3例；血肿量20～30 ml。

1.2 治疗方法 入院后急诊完善头颈部CTA 检查及病情评估，入院48 h 内完成手术。在复合手术室全麻下行颅内血管造影进一步评估，然后行血管内栓塞治疗。动脉瘤行弹簧圈栓塞治疗，其中5 例单纯栓塞，1例行支架辅助栓塞；动静脉畸形或硬脑膜瘘者行Onyx 胶栓塞治疗。栓塞后，利用类CT 定位引导下行锥颅引流术，其中3例行侧脑室外引流术，10例行血肿腔引流术，1 例行血肿腔+侧脑室外引流术。血肿腔穿刺成功后回抽血凝块5～15 ml，再行CT 复查明确引流管位置，酌情进行调整，并明确有无穿刺出血情况（图1）。术后24 h 复查CT，酌情应用尿激酶，引流管拔管时间为2～5 d。

2 结果

所有病例均顺利完成手术。1 例动静脉畸形因畸形残留再出血，术中CT检查示血肿增加直接在复合手术室行开颅血肿清除术；1 例天幕区硬脑膜动静脉瘘栓塞+脑室外引流效果不佳，合并小脑出血致脑疝死亡；存活13例术后3个月随访，GOS 评分4～5分10例，3分2例，2分1例。

3 讨论

出血性脑血管病中，最常见的是颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘等[2]。随着血管内治疗技术和材料学的不断进步，越来越多的病人采取血管内治疗方式，具有创伤小、恢复快等优点。但有部分病人合并有颅内血肿或脑室积血表现，造成颅内压高，单纯血管内治疗不能有效降低颅内压，造成术后恢复缓慢，甚至有时需联合开颅手术清除血肿，故此类病人有时候会直接选择开颅手术治疗[3]。该部分病人颅内压较高，开颅手术有时减压暴露较为困难，创伤大，对脑组织的损害明显高于血管内治疗，术后甚至需去除骨瓣减压，病人及家属接受度有时较低。在有条件的医院，可以采取复合手术治疗，采取血管内治疗联合穿刺引流术治疗，避免了开颅手术的损伤，取得良好的效果。此种手术方法对病例选择有一定的要求：首先，病人合并有颅内血肿、脑室积血或脑积水等表现；同时，颅内压升高需在代偿范围内，符合穿刺引流的条件[4]。考虑到蛛网膜下腔出血引起的血管痉挛、脑积水因素等引起的意识障碍外，幕上血肿在20～30 ml、GCS 评分在9 分以上为佳[5]。如颅内压已有失代偿表现，中线移位明显，甚至已合并有脑疝等情况，则可能不适合该手术方法，需选择直接开颅手术处理。

我们的体会：①如为动脉瘤栓塞，尽量不使用支架辅助，避免使用抗凝或抗血小板聚集药物，增加穿刺引流术出血风险；尽量使用单纯弹簧圈栓塞，或使用球囊辅助技术。②利用DSA机器功能，进行定位，术后即刻复查CT以便调整引流管深度及位置等，引流管头端尽量在血肿中心部位或最厚的层面，但与单纯高血压性脑出血或外伤性脑出血有差别的是，穿刺还需避开畸形团块内注入的胶，避免抽吸血块时影响栓塞材料稳定造成出血风险。③手术可直接在导管室进行，但需做好环境的消毒及无菌操作，手术器械准备完善，加强人员训练，熟练流程。④在有条件的医院，手术在复合手术室进行更为合理，更安全有效，复合手术室为脑血管疾病提供更高效安全微创的治疗方式，可以作为引流术的挽救性手术保障[6]。⑤制定充分的手术预案及评估，更需与家属进行详细的术前沟通工作，告知手术可能引流欠通畅、颅内压下降欠满意，仍需行开颅手术，但此时即便再开颅，出血风险降低。

术后管理主要是协同处理引流管，保持无菌及通畅引流外，每日观察引流量及性状，根据引流量及CT 复查情况，可考虑使用尿激酶[7]。血肿引流效果满意情况下尽早拔管，减少感染风险，对于蛛网膜下腔出血多的病人，拔管后仍可行腰椎穿刺术或腰大池引流释放血性脑脊液[8]，以利于病人恢复。

综上所述，对于部分出血性脑血管病，选择血管内治疗后联合穿刺引流术，操作简便、成功率高、效果良好。