尿毒症血液透析患者自体动静脉内瘘成熟的影响因素

谢巧明

尿毒症患者肾脏失去原有的代谢功能，机体内生化代谢紊乱，肾脏组织纤维化，肾实质进行性受损，代谢物潴留，严重者可危及生命，需通过血液透析将患者体内血液引流至体外，模仿健康人肾小球过滤作用。而自体动静脉瘘（AVF）是尿毒症患者血液透析治疗的血管通路，长期通畅率高、并发症少，是保证血液透析顺利进行的关键通路，是目前最理想的永久性血管通路[1]。选择的血管通常符合以下标准：动脉内径在正常状态下大于1.5 mm，无粥样硬化斑块及局部狭窄，行反应性充血检查，动脉血流频谱由三相高阻波型变为两相低阻波型，且阻力指数（RI）＜0.7；静脉内径在正常状态下＞2.0 mm，略细者使用止血带观察3 min 后内径＞2.5 mm 也可入选[2]。自体动静脉瘘成熟标准：参考《中国血液透析用血管通路专家共识（第1 版）》[3]，超声未见明显并发症，头静脉管径增宽，其血流量＞400 ml/min，透析机泵控血流量为200 ml/min，提示AVF 成熟[4]。但它需要一定时间的“成熟”期才能使用， AVF 形成术后失败病例较多，影响血液透析的进行，增加患者痛苦和负担[5]。内瘘成熟与多种原因有关，但影响因素分析的相关报道较为缺乏。因此，本研究对134 例尿毒症血液透析患者进行调查，分析自体动静脉内瘘成熟的影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016 年7 月—2020 年7 月在医院接受血液透析的134 例尿毒症患者为研究对象，诊断标准参考《内科学（第7 版）》[6]中有关尿毒症的诊断标准。其中男77 例，女67 例；年龄为30～79 岁，平均54.5±8.92 岁；原发病：慢性肾炎80 例，糖尿病肾病38 例，多囊肾10 例，多发性骨髓瘤4 例，狼疮性肾炎2 例；低血压23 例；糖尿病44 例。纳入条件：尿毒症患者；在我院进行血液透析者以及内瘘手术；无严重心脑血管疾病。排除条件：合并精神疾病；过度肥胖者。将内瘘成熟的114 例患者作为对照组，未成熟的20 例患者为病例组。

1.2 手术方法及内瘘成熟判断标准

患者均行左、右前臂头静脉桡动脉端侧吻合。吻合口直径1.0～1.2 cm。桡动脉与头静脉在腕关节上方2.0～4.0 cm 处切开。分离桡动脉和头静脉，结扎头静脉远端。桡动脉外侧壁切开1.0～1.2 cm。头静脉末端与桡动脉外侧壁采用7-0 非吸收性缝线连续吻合。所有手术均由我科2 名医师完成，手术技术稳定。术前检查头静脉充盈良好，行Allen 试验。调查患者内瘘成熟情况，参考kDOQi 指南动静脉通路成熟的定义进行判断[7]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.00 统计学软件进行数据分析，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间构成比较采用χ2检验；多因素分析采用Logistic 回归分析。检验水准α=0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响尿毒症血液透析患者内瘘成熟因素单因素分析

单因素分析显示，两组患者低血压 、糖尿病、低白蛋白血症、围术期使用钙通道阻滞剂、年龄、病程差异具有统计学意义（P＜0.05），性别差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 影响尿毒症血液透析患者内瘘成熟的单因素分析

2.2 影响尿毒症血液透析患者内瘘成熟因素的多因素分析

以内瘘是否成熟为因变量，上述分析有统计学意义的因素为自变量（赋值见表2），进行多因素Logistic 回归分析。结果显示，低血压、糖尿病、低白蛋白血症以及围术期未使用钙通道阻滞剂、年龄是尿毒症血液透析患者自体动静脉内瘘成熟的独立影响因素（P＜0.05），见表3。

表2 尿毒症血液透析患者内瘘成熟多因素分析变量赋值

表3 尿毒症血液透析患者内瘘成熟多因素分析

3 讨论

目前，自体动静脉内瘘成形术后多久能达到内瘘成熟尚无明确界定。有研究表明，内瘘成熟标准为手术后4～8 周，血流量满足透析需要，在静脉段可进行反复穿刺即可视为内瘘成熟[7]。动静脉瘘的成熟度已成为影响尿毒症血液透析患者长期生存的重要因素，瘘管的成熟是一个复杂的过程[8]。内膜细胞增殖导致瘘口动静脉端血管重构，这是动静脉内瘘成熟的主要病理生理基础。但影响这一过程的因素尚不明确[9]。研究结果显示：134 例尿毒症血液透析患者中有114 例患者内瘘成熟，有20 例患者内瘘未成熟，未成熟率为14.93%，低血压、糖尿病、低白蛋白血症以及围术期是否使用钙通道阻滞剂、年龄是影响尿毒症血液透析患者自体动静脉内瘘成熟的独立危险因素，这也为内瘘成熟率的提升具有指导意义。

糖尿病是尿毒症血液透析主要病因之一，而糖尿病被认为是影响动静脉瘘成熟的重要因素[10]。在本研究中，糖尿病患者动静脉瘘的成熟率明显低于非糖尿病患者。糖尿病可引起一系列生物活性物质分泌紊乱，导致血管内膜损伤，进而使代谢物质在管腔壁沉积，形成动脉粥样硬化斑块[11]。随着病程的进展，动脉负性重构会导致血管狭窄甚至闭塞，影响内瘘成熟。提示对糖尿病透析患者必须重视动静脉内瘘的选择，使之个性化，还要更精确地控制血糖。对尿毒症血液透析患者，应加强围手术期内瘘的针对性护理。在临床护理方面，需要制定更有针对性的饮食护理指导和血糖管理目标，可结合“血糖谱记录日志”对糖尿病部分患者进行血糖监测，每周随机3 d 记录空腹血糖、餐后2 h 血糖，便于护士了解患者血糖控制及变化情况，以便进行更加个性化、精确的血糖控制[12]。白蛋白是动静脉瘘的重要保护因子，低白蛋白血症可直接影响内瘘周围细胞的分裂与成熟，进而影响内瘘成熟度[13]。结果表明，重视营养、合理补充优质蛋白质具有重要意义，可使用健康与疾病的发展起源学说（DOHaD）营养监测软件，插入《中国居民膳食营养素参考摄入量》等数据，输入患者体质量、血常规等数据，计算患者营养素及能量摄入最佳值，改善营养水平。

本研究发现，围手术期钙通道阻滞剂使用显著提高了内瘘成熟率，这也证实促进血管扩张可促进动静脉内瘘的成熟[14]，围手术期可预防性给予钙通道阻滞剂，促进动静脉内瘘成熟。本研究结果显示，血压也是影响患者自体动静脉成熟的主要原因，患者在手术之后，如果血压过低会导致自体动静脉内瘘处血流量不足，血管扩张不理想，甚至血栓形成，因此应做好充分的术前评估，对患者自身的血管条件有一个更加全面地认识[15]，已发生低血压者给予适当升压，避免对内瘘成熟造成影响；对血压偏低者可佩戴多功能手表式智能血压计，长期监测血压变化。年龄越大的患者更容易出现低白蛋白血症、糖尿病、内膜下钙沉积等合并症，这些因素均可能影响内瘘成熟。因此对于年龄≥60 岁者，尤其是高龄患者，需要提前了解其合并症情况，开展预防性措施提高内瘘成熟度。

影响尿毒症血液透析患者自体动静脉内瘘成熟的原因与血压、糖尿病、年龄、低白蛋白血症以及围术期未使用钙通道阻滞剂有关，应采取相应的护理干预措施促进自体动静脉内瘘成熟。