经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体爆裂骨折疗效及经验总结

王凯利

(中国中医科学院广安门医院南区骨二科，北京 102600)

骨质疏松性椎体爆裂骨折(osteoporotic vertebral burst fracture,OVBF)由于可能存在椎体后缘破裂、椎管占位等情况，一度认为是经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)的禁忌证[1]。但近年来，随着PKP手术经验的逐渐丰富以及相关器械的发展，已有学者成功运用PKP手术治疗OVBF，然而在适应证选择、如何预防骨水泥渗漏等方面仍存在一定争议[2]。本院近年针对部分A3型OVBF患者开展PKP手术治疗，取得了一定的近期疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2018年2月～2020年2月于本院收治的54例OVBF患者，男20例，女34例；年龄54～79岁，平均(68.18±5.01)岁；胸椎骨折22例，腰椎32例；AO分型均为A3型。纳入标准：有骨质疏松症病史；单椎体新鲜OVBF；伤椎前缘高度压缩率<50%，Cobb角<30°；无神经、脊髓损伤症状；无椎管占位或占位<30%；AO分型均为A3型；后方韧带复合体完整。排除标准：陈旧性骨折；多椎骨折；脊柱转移瘤、结核等引起的骨折；合并严重心、脑血管、肺部等疾病。

1.2 手术方法

术前进行适当的体位复位，采用局部麻醉，取俯卧位。“C”臂透视结合术前影像检查结果定位骨折椎，采用左侧 9：00、右侧 3：00位置双侧穿刺。消毒铺巾后，在“C”臂透视引导下穿刺，观察针尖进入椎弓根，调整“C”臂为侧位，针尖靠近椎体后缘前，正位透视针尖应确保不超过椎弓根影内侧缘。针尖到达骨折椎体前1/3时停止，将穿刺针内芯抽出后置入导针，沿导针将扩张套管及工作通道置入，双侧依次撑开，注入造影剂碘海醇，球囊撑开后腔内填入小块明胶海绵，注意降低扩张速度，并且待球囊撑开满意后保持 2 min。随后分两次注入骨水泥，间隔3～5 min。第1次调制骨水泥至团状期中期，将约1 mL骨水泥灌注至椎前1/3，3～5 min后调制骨水泥至拉丝期后期或团状期早期，采用缓慢低压灌注技术进行第2次骨水泥灌注。骨水泥灌注期间全程在“C”臂透视下进行，直至骨水泥弥散满意或后壁破裂者骨水泥达到椎体后1/3时结束，若出现渗漏或有渗漏倾向则立即暂停灌注。结束操作后取出手术器械，无菌敷料覆盖伤口。术后心电监护2 h，术后1～2 d可佩戴腰围下床，正规抗骨质疏松治疗1年以上。

1.3 观察指标

记录手术完成情况以及并发症发生情况；术前、术后3 d、末次随访分别评估VAS评分[3]、伤椎前缘高度比(anterior vertebra height ratio,AVH)、Cobb角。

1.4 统计学分析

2 结果

所有患者均完成手术，手术时间(43.18±7.20)min，注入骨水泥(4.20±0.49)mL，住院天数(4.16±1.15)d；发生骨水泥渗漏12例(22.22%)，包括椎管渗漏2例，椎旁6例，椎前3例，上终板1例。术后随访(20.48±3.60)个月，术后3 d、末次随访时VAS评分、Cobb角较术前显著降低，AVH显著增加(P<0.05)，见表1。

表1 手术前后VAS评分、Cobb角、AVH比较

3 讨论

目前，关于OVBF的PKP手术治疗还存在一定的争议，一般认为，OVBF往往存在不同程度的后壁破裂，骨水泥椎管内渗漏风险较大；另有报道显示，OVBF是椎体成形术后骨水泥渗漏的独立危险因素，因此PKP手术治疗OVBF时，骨水泥渗漏的预防非常重要[4]。

本研究对54例AO分型A3型的OVBF患者采用PKP手术治疗，术后3 d、末次随访时VAS评分、Cobb角较术前显著降低，AVH显著增加(P<0.05)，说明PKP手术能够取得较为良好的近期疗效。54例患者的骨水泥渗漏率为22.22%，并且未发生因骨水泥造成脊髓损伤、肺栓塞等严重并发症，说明术中的骨水泥渗漏得到了较好的控制。本研究从穿刺、球囊扩张、骨水泥灌注等多个方面降低了骨水泥渗漏风险，并总结了以下经验：①在进行经皮穿刺时，尽可能确保针尖靠近骨折椎体的前1 /3处，因椎体上、下中部或偏上、偏下均可能增加骨水泥椎间盘渗漏风险[5]；②球囊扩张时控制好压力，采取“扩张-放松-扩张”的渐进性复位，有助于恢复椎体高度，也避免过度扩张增加骨水泥渗漏风险[6]；③骨水泥灌注前采用少量的明胶海绵对较大的骨折缝隙进行封堵，特别是椎前方，明胶海绵能够吸收骨水泥中的部分水分使骨水泥加快凝固，减少渗漏[7]；④分2次注入骨水泥，第1次调制骨水泥至团状期中期推注至椎前1/3，其凝固后能够形成“墙壁”封堵椎前壁破损处；第二次采用低压灌注技术灌注拉丝期后期或团状期早期骨水泥，因第一次骨水泥灌注后形成的“墙壁”封堵作用降低了渗漏风险[8]。

PKP手术治疗OVBF需注意以下事项[9-11]：①严格把握手术适应证，单椎体新鲜OVBF；伤椎前缘高度压缩率以及Cobb角较低；无神经、脊髓损伤症状，无严重椎管占位；后方韧带复合体完整的A3型骨折；②术前可适当进行体位复位，术中进行“扩张-放松-扩张”的渐进性复位，尽可能恢复椎体高度；③注意穿刺、球囊扩张、骨水泥灌注等多个方面的操作经验，严格进行透视观察，尽可能降低骨水泥渗漏风险；④术后需要进行至少1年的抗骨质疏松治疗，避免因持续骨量流失造成伤椎再骨折或邻椎新发骨折。