子宫动脉栓塞术治疗瘢痕妊娠的效果

马 跃，高 斌

（安徽医科大学第三附属医院影像中心，安徽 合肥 230000）

剖宫产后瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指胚胎、受精卵或胎盘着床于剖宫产后子宫瘢痕处的一种不常见的异位妊娠。近年来我国剖宫产率逐年上升，CSP 的发生率也呈上升趋势[1，2]。CSP患者可能出现宫体破裂、阴道大出血，严重者可危及生命[3]。子宫动脉栓塞术（uterine artery embolizatio，UAE）治疗CSP 可安全准确的控制子宫动脉损伤所致的阴道大出血，最大程度的保护患者的生育能力，临床应用效果较好[4]。基于此，本研究选择安徽医科大学第三附属医院收治的66 例CSP 患者，探讨UAE 治疗CSP 的临床疗效及其影响因素，为临床治疗该病提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取安徽医科大学第三附属医院2018 年1 月-2021 年10 月收治的CSP 患者64 例。纳入标准：①凝血功能无异常；②一般状况良好，精神状况正常。排除标准：①合并心、肝血液系统疾病；②其他异位妊娠。按照随机数字表法将患者分为实验组和对照组，每组32 例。两组年龄、孕周、孕囊直径、孕次比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院伦理会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较（）

表1 两组一般资料比较（）

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用清宫术治疗：患者取膀胱结石位，经超声引导先将子宫中上段及下段后壁脱膜组织吸出，然后再尽可能地将妊娠囊吸除，之后将压力设定为200～300 mmHg，保持较小的压力，清理前次剖宫产子宫瘢痕处的蜕膜和残余的绒毛组织，治疗过程中尽量避免搔刮。

1.2.2 实验组 采用子宫动脉栓塞术联合清宫术治疗。患者取平卧位，常规消毒双侧腹股沟区，行Seldinger 技术穿刺右侧股动脉，置入导管鞘。首先进行动脉造影，确定子宫血运情况，之后将明胶海绵条注入子宫动脉，行栓塞治疗。同时行数字减影血管造影（DSA），观察栓塞情况，确保治疗效果。术毕拔管，加压包扎，对穿刺侧部位制动及压迫，72 h 内行清宫术，两组清宫术皆为技术水平相同的副主任医师操作。

1.3 观察指标 观察两组患者术中出血量、术后第3天β-hCG 水平、β-hCG 恢复正常时间及住院满意度评分；记录实验组栓塞前后灌注成像时间密度曲线（time density curve，TDC）的到达时间、达峰时间、充盈系数、宽度、灌注总容积（AUC）、平均通过时间。

1.4 统计学方法 采用统计学软件SPSS 26.0 分析数据，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料采用[n（%）]表示，行χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中及术后指标比较 实验组术中出血量少于对照组，β-hCG 恢复正常时间和住院天数均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后第3 天β-hCG 水平和住院满意度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组术中及术后指标比较（）

表2 两组术中及术后指标比较（）

2.2 实验组栓塞前后灌注成像参数比较 实验组栓塞前后到达时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；实验组栓塞后，达峰时间、平均通过时间短于栓塞前，充盈系数、宽度、AUC 小于栓塞前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 实验组栓塞前后灌注成像参数比较（）

表3 实验组栓塞前后灌注成像参数比较（）

3 讨论

剖宫产瘢痕妊娠为特殊类型的异位妊娠，可出现阴道不规则流血、下腹痛甚至子宫破裂大出血等症状，尽早的诊断及清除孕囊是首要的治疗准则[5，6]。目前UAE 已被广泛应用于CSP 患者，其原理是通过栓塞双侧子宫动脉阻断母体对胎盘组织或孕囊的正常供血使其坏死[7，8]。本研究拟分析子宫动脉栓塞术联合清宫术的实际临床疗效，并且通过分析栓塞前、后DSA 灌注成像参数的变化，寻找其与栓塞效果的关系，以指导临床进行介入栓塞治疗。

本研究发现，实验组患者术中出血量、术后βhCG 恢复时间、住院天数及手术满意度评分均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术中出血量的减少在一定程度上降低了手术的风险，同时也缩短了住院时间，还可减少患者术后并发症的发生率，因此UAE 术治疗CSP 的疗效及安全性更好[9，10]。与药流术联合刮宫术对比，UAE 联合刮宫术可缩短患者β-hCG 水平恢复正常化的时间和住院天数，减少失血和不良事件。因此，对于CSP 患者，UAE 联合清宫术更高效及安全，并且可能是最佳治疗方案[11]。

UAE 术中使用的栓塞剂是明胶海绵颗粒在14～21 d 后开始被吸收，3 个月后可完全吸收，栓塞的靶血管90%以上可再通，患者的生育能力得到了充分的保护[11]。鲁景元等[12]研究表明，治疗方案是CSP 患者是否再发的独立预测因素，UAE+清宫术的综合治疗方案可降低CSP 的再发率。本研究显示，实验组栓塞前、后灌注成像参数发生变化，究其本质是血管栓塞造成的。相较于栓塞后，栓塞前供血的组织体积较大，达峰时间更长。充盈系数代表血管内血液流速，栓塞前子宫动脉通畅，与栓塞后比较，流度更快，充盈系数较高。宽度是用来替代平均通过时间的参数，栓塞前血液灌注部位面积广，造影剂流程长，栓塞前平均通过时间较栓塞后长。AUC 表示的是灌注的总容积，栓塞后子宫动脉被阻塞，灌注总容积小于栓塞前，故栓塞前AUC 较栓塞后高。灌注参数的变化代表的血流动力学的变化，这些参数可评估子UAE 治疗CSP 的疗效，并且灌注参数变化程度亦可指导子宫动脉栓塞术。研究显示[13]，DSA 灌注成像可反应原发性肝癌血流动力学变化，灌注成像参数可作为评价原发性肝癌栓塞术后短期疗效的评价依据。TACE 术后，患者血流灌注减少，而灌注成像技术可评估下肢缺血术后的血流恢复情况[14-17]。同样的，灌注成像参数对于瘢痕妊娠的子宫动脉塞术有不可或缺的指导价值[18-20]。

综上所述，子宫动脉栓塞术治疗瘢痕妊娠效果良好，可有效提升清宫术的效果和安全性，值得临床应用。