老年糖尿病病人胰岛素注射部位皮下脂肪增生评估方法与效果

宋小波 巫海娣 吴丹 徐婷 娄青林 顾刘宝 胡艳 戴静

按照国际惯例，年龄≥65周岁的糖尿病病人被定义为老年糖尿病病人[1]。2019年数据显示,我国老年糖尿病病人数占全球老年糖尿病病人的1/4，居世界首位，且呈上升趋势[2]。国内既往调查显示,应用胰岛素治疗的老年糖尿病病人占16.8%[3]。胰岛素注射技术是影响胰岛素治疗效果的一个重要因素[4]。皮下脂肪增生(LH)是皮下组织出现增厚的橡皮样或瘢痕样改变，是胰岛素注射不规范引起的一种常见并发症。国外调查显示胰岛素注射部位脂肪增生发生率高达48.8%[5]，在增生部位注射胰岛素会造成胰岛素吸收不良，导致血糖漂移、控制不佳、胰岛素剂量增加等不良后果。目前LH的临床评估方法多采用视诊和触诊法，而B超探查并未普及。本文使用视诊、触诊、B超探查3种方法评估老年糖尿病病人胰岛素注射部位LH情况，并对3种方法的结果进行比较，以期为今后的临床工作提供指导。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年6～12月在江苏省省级机关医院内分泌科接受治疗并符合纳排标准的老年糖尿病病人90例。纳入标准：(1)参照WHO的诊断标准，确诊为糖尿病；(2)年龄≥65岁；(3)正在使用胰岛素笔注射胰岛素治疗，且胰岛素注射时间≥1年；(4)意识清楚，能进行语言沟通，无认知和行为障碍；(5)自愿接受调查。排除标准：(1)患有严重躯体疾病及恶性肿瘤者；(2)胰岛素常规注射部位曾有过外科手术史或创伤史者。

1.2 调查方法

1.2.1 一般资料收集：包括病人人口学信息(性别、年龄、医保类型、身高、体质量、糖尿病病程等)、糖代谢指标、胰岛素使用情况(剂型、日使用剂量及使用时间)、胰岛素注射针头(针头长度、更换频率)、注射操作技能(注射时是否捏皮、注射完成后停留时间、是否轮换注射部位等)以及是否接受过规范胰岛素注射培训等。

1.2.2 皮下脂肪增生评估方法：所有病人的注射部位均采用视诊、触诊、B超探查3种方法评估注射部位是否存在LH。视诊和触诊均由2名江苏省糖尿病专科护士参照2016年版《中国糖尿病药物注射技术指南》中的方法执行。

1.2.2.1 视诊法：暴露注射部位，采取合适的体位(卧位或坐位)，房间必须保暖，以防止病人着凉(既可确保病人舒适度，也可防止发抖和肌肉紧张，以免干扰检查)；配备可用光源，光源以30°～45°角度照射到皮肤表面 。使用光源照射检查部位，调整角度以便能够看清皮肤表面任何的细微隆起或凹陷。如果发现硬结，用笔标记中心点以便稍后的触诊。

1.2.2.2 触诊法：摩擦双手或将手浸入温水中，待手温暖后将凝胶(超声凝胶)涂抹于注射区域并用指尖触诊，以轻柔按摩的方式(向前或画圈)向注射区域推进进行检查。LH表现为从柔软、有弹性的皮下脂肪组织，变为质韧、橡皮状或缺乏弹性的组织。

1.2.2.3 B超探查法：影像学下皮下LH的特点如下：(1)边界清楚的高回声病灶或具有低回声晕的结节状；(2)与周围组织相比回声结构不均匀；(3)伴随周围结缔组织扭曲变形；(4)无包膜，包膜是在脂肪瘤和其他良性浅表性肿块中的特征；(5)无血管。具备以上5点中的4点，判定为LH[6]。

1.2.3 检出率、假阳性率、假阴性率和错误率的计算方法：检出率=注射部位检出皮下LH人数/总人数×100%；假阳性率= 视诊或触诊判断注射部位有皮下LH但B超探查无增生的人数/B超探查注射部位无皮下LH的人数×100%；假阴性率=视诊或触诊判断注射部位无皮下LH但B超探查有增生的人数/B超探查有皮下LH的人数×100%；错误率=视诊或触诊判断不正确的人数/总人数×100%。

2 结果

2.1 一般资料 共调查90例病人，男54例，女36例，年龄66～79岁；糖尿病病程为(220.3±84.9)个月；BMI为23.9±3.0；FPG为(7.87±1.85) mmol/L，餐后血糖为(11.87±2.97) mmol/L；HbA1c为(8.55±1.81)%。

2.2 胰岛素注射技能现况 本研究中95%以上病人选择腹部注射； 5.6%的病人注射部位不正确；11.1%的病人注射部位轮换无规律；55.6%的病人未做到注射针头一针一换，30%的病人注射完毕针头停留时间未达到10 s。

2.3 3种评估方法注射部位LH检出率比较 B超探查方法的检出率为56.7%(51/90)；视诊方法的检出率为16.7%(15/90)；触诊方法的检出率为54.4%(49/90)。B超探查方法和触诊方法的检出率显著高于视诊方法(P<0.01)，B超探查和触诊间比较，差异没有统计学意义。视诊方法判断注射部位不存在LH的75例病人，经B超探查发现38例病人存在LH；触诊方法判断注射部位不存在LH的41例病人，经B超探查发现13例病人存在LH。见表1。

表1 视诊、触诊、B超探查评估注射部位存在LH人数情况(n)

2.4 视诊和触诊假阳性率、假阴性率及错误率 以B超探查方法评估结果作为金标准，视诊方法评估注射部位LH的假阳性率、假阴性率及错误率分别为5.1%、74.5%、44.4%，触诊方法评估注射部位LH的假阳性率、假阴性率及错误率分别为28.2%、25.5%、26.7%。

3 讨论

3.1 糖尿病病人胰岛素注射技能及注射部位皮下LH现况 《2014～2015年全球注射技术调研报告》显示，我国糖尿病病人注射技能存在诸多问题，包括重复使用针头、注射部位轮换不规律等。本研究中发现11.1%的病人注射部位轮换无规律，55.6%的病人重复使用注射针头。皮下LH是胰岛素注射最常见的不良反应[7]，长期在LH部位注射胰岛素，会因胰岛素吸收不良而导致血糖控制不佳，同时增加病人的医疗费用。本研究中病人注射部位皮下LH发生率为56.7%，与既往研究结果相似[8]。

3.2 B超探查评估胰岛素注射部位皮肤异常具有推广价值 超声已被应用于各种LH的研究中[9]。本研究中，以B超探查评估胰岛素注射部位LH的结果为参照，视诊检出率较低，触诊检出率尽管与其相当，但也有26.7%的错误率，易给临床带来错误判断。目前临床中视诊和触诊方法主要依靠检查者的技能和经验，不同的人对于是否存在LH的判断也有一定的误差，若只依靠触诊或视诊判断注射部位有无皮下LH有可能造成漏诊和误诊。Gentile 等[10]研究显示，以超声检测为金标准，未经培训的医护人员采用常规触诊法仅能检出66%的LH病变，经过严格培训的医护人员可检出96%的LH 病变，结果进一步说明触诊检查的异质性较大，与触诊相比较，超声检测可客观、准确地发现LH 病变。因此B超探查方法具有临床推广价值，胰岛素注射病人应每年做一次注射部位的B超探查。

3.3 规范胰岛素注射教育及随访评估是关键 《中国糖尿病药物注射技术指南(2016版)》[9]提出规范的胰岛素教育应包括病人心理调节、治疗方案、注射装置、注射部位、注射技术、注射针头及注射相关并发症；且医护人员应每年至少一次评估病人注射部位是否发生皮下LH。但目前宣教者往往只关注注射技术的指导，对于门诊新启用胰岛素治疗的病人，常常也会将胰岛素注射相关知识一次性灌输给病人，后期又缺乏规范的随访评估，从而导致病人注射技能及注射部位存在问题。文献调查显示超过一半的病人从未进行过注射区域检查[11]。因此，制定规范的胰岛素注射教育内容和随访评估流程， 在今后的临床工作中尤为重要。