医疗大数据背景下构建老年“心衰-高血压”共病风险评估模型的可行性分析

于建辉 马静 毛丽 杨虹

解放军总医院第二医学中心国家老年疾病临床研究中心，北京 100853

高血压是我国成人最常见的慢性疾病之一，2018年的流行病学调查数据显示，我国18岁及以上年龄人群高血压的患病率为27.9%，加权患病率为23.2%，累及总患病人数达2.44亿［1］。有资料显示，高血压已取代风湿性心脏病成为慢性心衰的主要病因［2］。心衰是各种心血管疾病发展进程的终末期阶段，随病情发展会逐渐导致心功能失代偿，严重影响患者的生活质量和生命安全［3］。探讨高血压和心衰共同的危险因素，建立“高血压-心衰”共病风险评估模型，对于对高血压引起的心衰实施一级预防具有重要意义。基于此，本研究以解放军总医院第二医学中心500例高血压患者作为研究对象，通过单因素和多因素分析手段初步建立“高血压-心衰”共病风险评估模型，并对其可行性进行评价，取得了一定的进展。现报道如下。

资料与方法

1、一般资料

选取2020年1月1日至2021年6月1日解放军总医院第二医学中心收治的500例老年高血压患者，按照是否合并心衰分为合并心衰组（124例）和未合并心衰组（376例）。合并心衰组男88例、女36例，年龄为62～79（74.25±4.38）岁；未合并心衰组男234例、女142例，年龄为60～81（73.66±5.25）岁。两组老年高血压患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。高血压均按照《中国高血压防治指南》［4］中对高血压的诊断标准进行诊断：收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒张压≥90 mmHg。心力衰竭均按照《中国急性心力衰竭急诊临床实践指南》［5］中的相关标准进行诊断。本研究经解放军总医院第二医学中心医学伦理委员会通过，所有纳入对象均签署知情同意书。

2、纳入及排除标准

纳入标准：入院测量血压，符合以上高血压和心力衰竭诊断标准者；年龄≥60岁；临床资料完整。排除标准：继发性高血压者；心功能分级≥Ⅳ级者；其他重要器官恶性病变者；临床资料不全者。

3、调查方法

充分查阅中国知网、万方、PubMed等医疗数据库，并征求相关流行病学专家的意见，最终确定拟纳入分析的风险因素为年龄、性别、血压水平、体质量指数（BMI）、合并感染、合并高脂血症、合并糖尿病、合并高尿酸血症、合并肾功能不全、合并左心室肥厚、长期卧床、吸烟、房颤、心律不齐、高血压病程15个因素。查阅各研究对象的门诊病历、住院病历及随访记录，并制定统一的调查表，对以上纳入分析的风险因素进行记录和统计。

4、统计学分析

所有数据采用Epidata 3.3系统进行录入，并进行逻辑检错；数据采用SPSS 20.0进行处理，计数资料以例（%）表示，行χ2检验，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，行独立样本t检验，采用logistic回归进行风险评估模型构建，采用Medcale软件进行受试者工作特征曲线（ROC）分析，计算曲线下面积（AUC）、约登指数、灵敏度、特异度。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、心衰-高血压共病风险的单因素分析

心衰-高血压共病风险单因素分析显示，血压水平、BMI、合并感染、合并高脂血症、合并高尿酸血症、合并左心室肥厚、吸烟是心衰-高血压共病的影响因素（均P＜0.05）。见表1。

表1 老年高血压患者心衰-高血压共病风险的单因素分析

2、心衰-高血压共病风险的多因素分析

血压水平、BMI、合并感染、合并高脂血症、合并高尿酸血症、合并左心室肥厚、吸烟均是高血压-心衰共病的影响因素（均P＜0.05）。比值比（OR）值由高到低依次为血压水平、合并左心室肥厚、BMI、合并高尿酸血症、吸烟、合并高脂血症、合并感染。见表2。

表2 500例老年高血压患者心衰-高血压共病风险的多因素分析

3、ROC对风险评估模型效能评价

AUC为0.852，灵敏度为0.685，特异度为0.835，约登指数为0.521。AUC＞0.7，预测效能中等。

讨 论

心血管疾病是高血压长期控制不理想状态下的常见并发症，因此由高血压引起的心衰在临床上并不罕见。患者血压升高会导致心脏射血阻力增加，血管长期承受负荷压力，引起神经内分泌功能激活，继而引起心肌细胞肥大、心肌间质纤维化，导致心室重构和心功能减退［6］。资料显示，高血压已成为明确引起老年人慢性心衰的危险因素，其他确定因素还包括冠心病、风湿热史等［7］。鉴于高血压在心衰发生和进展的重要作用，同时基于对我国高血压患病人口的巨大基数考虑，构建高血压-心衰共病风险模型，对全面掌握目标人群的心衰发生风险，并以此指导制定积极有效的预防措施，减少由高血压引起的心衰患病人数，改善高血压人群的生活质量和预后具有重要意义。

本研究结果显示，血压水平和左心室肥厚是高血压-心衰共病风险的最重要因素。持续血压升高引起慢性心衰的病理机制前文已述，而多数高血压患者在出现心衰症状以前已经出现左心室肥厚，而且左心室肥厚引起的心力衰竭又以舒张性心力衰竭为主［8］。左心室长期后负荷增高，心脏为维持泵血而采用心肌肥厚的代偿机制，同时体内的细胞因子如儿茶酚胺、血管紧张素等能刺激心肌细胞肥大和间质细胞纤维环，最终导致肥大的左室肌顺应性下降，充盈障碍，引起舒张性心力衰竭［9］。过度肥厚的心肌不但影响顺应性阻碍舒张，病理性的心肌细胞肥大还可引起心肌收缩功能受限，泵血受抑制，晚期还可出现收缩性心力衰竭［10］。因此，对于老年高血压患者，特别是高血压病程超过10年的患者，除积极进行血压控制干预外，还应及时进行冠脉造影检查，以及时观察左心室壁的异常变化。

肥胖一直以来被证实是增加心血管疾病负担的重要影响因素，同时也是继发慢性心衰的独立危险因素［7］。BMI是反映肥胖的重要指标，有资料显示，肥胖导致心衰的归因危险度为43.0%（95%CI：13.9～74.9），因此肥胖是心衰发生的重要危险因素［11］。积极控制体质量，特别是避免腰腹性肥胖的发生，不仅对避免心衰具有重要意义，对控制高血压、糖尿病、高脂血症等其他慢性疾病均具有积极作用。

本研究也显示，高尿酸血症和高脂血症是高血压-心衰的共病风险因素，高尿酸血症是心血管疾病恶化的一个危险因素，是心力衰竭患者独立的预报因子及代谢标志物，心衰患者心排量显著减少，肾脏灌注不足，肾小球滤过率下降，尿酸排泄减少，同时无氧代谢增加，尿酸产生增多，从而导致血尿酸增高［12］。患者血脂增高使血液黏稠度加大，造成心脏泵血受到阻滞，后负荷增加，而同时血脂容易穿透血管壁进而形成冠脉粥样硬化病灶，造成心肌缺血缺氧，最终发展为心衰［13］。因此，在对老年高血压患者的筛查中要及时关注患者的血脂变化，对于出现高脂血症的患者要及时给予阿洛伐他汀钙等药物进行降脂治疗。本研究结果也显示吸烟和合并感染也是高血压-心衰共病的风险因素。长期吸烟可以显著加重老年患者的心肺负担，同时烟雾中的尼古丁和一氧化碳等有害成分还可损害血管黏膜，改变血管应激性，增加血液黏稠度，从而增加高血压患者继发心衰的风险。感染同样会加重心脏的负担，造成心脏功能失代偿增加，加重心衰的进展［12］。因此要对老年高血压患者感染情况进行关注，并积极进行老年人群吸烟危害的健康宣教，以降低高血压继发心衰的风险。

本研究对构建的高血压-心衰共病风险评估模型进行了可行性分析，结果显示该评估模型效能为中等，具有一定的借鉴和参考价值。其不足之处在于未加入更加准确的风险因素进行分析，如半胱氨酸蛋白酶抑制剂C等，因为有资料显示半胱氨酸蛋白酶抑制剂C浓度升高可能是老年人心衰发生的重要危险因素［14］。另外，由于样本量和病历资料内容的限制，本研究结果不可避免存在一定的偏倚，拟在以后的研究中加以完善。