放射性溃疡严重程度分型及临床治疗分析

杨飞 谢卫国 张伟 王德运 刘淑华 余刚 张卫东 席毛毛

放射线不仅是现代影像学诊断最重要的基础，也常用作肿瘤等疾病的治疗手段。即使现代放疗技术不断发展和完善，但放射性损伤常难避免。放射性损伤引起的皮肤溃疡往往深及皮下深层，甚至可达骨骼，换药治疗多难以取得良好效果，溃疡易迁延不愈，皮肤移植手术成功率不高，往往需采用皮瓣移植进行修复，愈合后也容易复发，是临床治疗上的难题。本文回顾性分析我科收治的31 例放射性溃疡患者的临床资料，比较分析其临床特征、治疗方法、愈合时间、治疗费用及复发等情况，以供临床参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2014 年4 月至2020 年9 月我科收治的放射性溃疡住院患者临床资料。共31 例患者入选本研究，其中男10 例，女21 例，年龄16～77 岁，中位数及四分位数为60（52，65）岁。放射治疗至皮肤溃疡发生的时间为0.5～240 个月，中位数为3.0个月。入院前溃疡持续时间为0.1～300 个月，中位数为12.0 个月。溃疡面积6.0～800.0 cm2，中位数为40.0 cm2。入院前创面处理方法包括创面换药26 例（83.9%），清创手术3 例（9.7%），皮瓣修复失败1 例（3.2%），未治疗1 例（3.2%）。溃疡位于躯干17 例（54.8%），会阴部6 例（19.4%），下肢5 例（16.1%），颈部3 例（9.7%）。

1.2 分型标准

根据我科长期临床实践经验，确定以下放射性溃疡严重程度分型标准。

病程时间：＜4 周0 分；4 周～12 个月0.5 分；＞12个月1 分。基础疾病：伴糖尿病，中重度营养不良，免疫功能低下等可影响创面愈合的基础疾病；无0 分，较轻1 分，严重2 分。周围皮肤：未波及0 分；轻度色素沉着1 分；严重色素沉着，皮肤质地改变2 分；广泛色素沉着，色暗质硬，或伴感觉障碍3 分。溃疡面积：＜10 cm2者1 分；10～100 cm2者2 分；100～200 cm2者3 分；＞200 cm2者4 分。溃疡深度：累及真皮1分；累及皮肤全层2 分；累及皮下软组织3 分；累及骨骼、肌腱、神经等深部组织4 分；累及体腔或内脏5 分。相关并发症：伴放射性骨髓炎、溃疡处癌肿复发或癌变6 分。严重程度判定标准：＜4 分为轻型；4～8 分为中型；＞8 分为重型。

1.3 治疗方法

有可能自行愈合的Ⅱ度创面，较小范围Ⅲ度创面，以及因患者拒绝或客观原因不能手术治疗者，采取创面换药及封闭负压引流等保守治疗。

对于创面深达Ⅲ度以上，伴窦道或潜腔，创周皮肤发黑及不稳定范围较大的患者，均行手术治疗。患者入院后完善必要的术前检查，行营养状态、基础性疾病、脏器功能、患肢血管状态等评估与检查，术前给予必要的营养及抗感染等治疗。术中彻底清创，尽可能去除创面坏死组织，根据创面大小、深度、周边皮肤条件及血供情况等，分别选择不同形式皮瓣移植修复创面。对于溃疡面积相对较小，周边皮肤条件许可者，切取局部任意皮瓣、穿支血管螺旋桨皮瓣、岛状血管蒂轴型皮瓣或带血管蒂岛状肌皮瓣等修复创面（以上统称局部带蒂皮瓣）。对于溃疡面积大，周边皮肤不宜切取皮瓣者，选取适当供瓣区切取游离皮瓣移植修复创面，如需增加皮瓣组织量以填补缺损或为塑形所需，可携带部分肌肉形成游离肌皮瓣（以下统称游离皮瓣）。术中常规取组织进行病理检查，排除肿瘤复发或溃疡癌变。术毕酌情放置引流管或行封闭负压引流，围术期给予必要的抗感染等治疗。

1.4 观察指标及随访

记录患者原发病因、溃疡部位、溃疡病程、溃疡面积、院前创面处理情况、住院费用等资料。记录创面痊愈时间及出院后有无溃疡复发等情况。以创面愈合超过95%，无创缘下潜腔及窦道残留为临床痊愈标准。患者出院后定期来院随访，不能来院者电话随访。

1.5 统计学处理

采用SPSS22.0 统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料以表示，非正态分布采用M（Q1，Q3）表示，计数资料以频数及百分率表示；计量资料组间比较符合正态分布时行t 检验，非正态分布时采用Kruskal-Wallis 检验或Mann-Whitney U 检验，计数资料组间比较采用卡方检验或Fisher 确切概率法，组间多次比较时以P 值进行比较次数校正。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果及随访情况

9 例患者行保守换药或清创后VSD 治疗，其中7 例愈合（77.8%），2 例未愈（22.2%）。14 例以带蒂皮瓣修复，包括岛状背阔肌肌皮瓣8 例、局部岛状轴型皮瓣或穿支皮瓣4 例、局部任意皮瓣2 例。带蒂皮瓣中有2 例供瓣区另取皮片移植，其余均直接缝合。8例采用吻合血管的游离皮瓣或游离肌皮瓣修复，包括腹壁下动脉皮瓣5 例、脐旁穿支皮瓣2 例、腹直肌肌皮瓣移植并同时行乳房再造1 例。全部供瓣区均直接缝合。带蒂及游离皮瓣术后全部存活，各有5 例及2 例皮瓣边缘开裂或少量坏死，经换药、清创、封闭负压治疗或补植皮片后愈合。全部患者随访中位数1 个月（3 个月～5 年）。出院后7 例溃疡不同程度复发，其中游离皮瓣组1 例，带蒂皮瓣组及保守治疗组各3 例，复发率分别为12.5%、21.4%、42.9%（P＞0.05）。带蒂及游离皮瓣修复组患者大部分创面稳定，外观满意，其中行乳房再造的1 例患者再造乳房丰满，与健侧基本对称。

2.2 不同严重程度患者的比较

轻、中、重3 型患者的治疗方法、治疗费用、创面痊愈时间、创面痊愈时间及溃疡复发率见表1。3 组中分型越重溃疡病程越久，治疗费用越高，创面愈合时间越长（P＜0.05），但临床痊愈率及溃疡复发率无统计学差异（P＞0.05）。

表1 不同严重程度放射性溃疡患者治疗及随访情况比较Table 1 Comparison of treatment and follow-up of patients with different severity of radiation ulcer

2.3 不同原发病因的患者比较

放射线治疗患者的原发病包括乳腺癌12 例（38.7%），生殖系统恶性肿瘤5 例（16.1%），皮肤鳞癌4 例（12.9%），血管病变4 例（12.9%），皮肤纤维肉瘤3 例（9.7%），鼻咽癌2 例（6.5%），淋巴瘤1 例（3.2%）。如表2 所示，不同原发病因患者的溃疡严重程度不一，差异有统计学意义（P＜0.05），但临床痊愈率及溃疡复发率差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 不同原发病因患者的严重程度及痊愈率比较Table 2 Comparison of severity and recovery rates of patients with different primary causes

3 典型病例

患者1，女性，66 岁，10 年前因左侧乳腺癌于外院行改良根治术，术后行局部放射治疗。5 年前放疗区域出现反复破溃伴疼痛不适，在多家医院治疗无好转。入院诊断为左乳放射性溃疡（重型）。入院后于复合麻醉下，扩大切除溃疡及周围不稳定瘢痕，咬除部分坏死肋骨，扩创后创面约16 cm×12 cm。切取以腹壁下动静脉为营养血管的右侧腹直肌肌皮瓣，面积约22 cm×19 cm，供瓣区直接缝合。将携带少量腹直肌的复合组织瓣游离移植于受区创面，间断缝合固定并重塑乳房形态，腹壁下动静脉与肋间动静脉吻合。术后皮瓣存活良好，1 周后痊愈出院，随访溃疡无复发，再造乳房丰满，与健侧基本对称（图1）。

图1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

患者2，女性，16 岁。18 个月前因左小腿纤维肉瘤于外院手术切除，术后行放射治疗。12 个月前放疗区域出现溃疡，逐渐扩大并迁延不愈。检查见左小腿溃疡面积约10 cm×3.5 cm，基底为白色坚韧纤维化组织，创周皮肤质硬色暗，分泌物培养为MRSA。诊断为左小腿放射性溃疡（重型）。入院后在全麻下扩创，沿溃疡周围2 cm 扩大切除坏死组织。切取左侧腹壁下动脉皮瓣18 cm×7 cm，供瓣区直接缝合。将皮瓣游离移植于左小腿创面，腹壁下动静脉与受区腓肠内侧动静脉吻合。术后皮瓣存活良好，创面Ⅰ期愈合，术后3 个月随访见患肢外观良好，无溃疡复发，行走功能恢复正常（图2）。

图2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

4 讨论

随着肿瘤发病率的升高，放疗所致的放射线损伤患者不断增多。皮肤对辐射呈中度敏感，据文献报道，90%～95%的肿瘤放疗可发生皮肤反应，又称放射性皮炎，轻者仅为一过性红疹，重者可发展为慢性溃疡[1-3]。放疗的射线主要是β 和γ 射线及X 线，可直接作用于细胞内RNA、DNA 及蛋白质等生物大分子，或通过活性氧自由基间接作用于生物大分子，导致细胞功能丧失或死亡，抑制胶原合成及肉芽组织生长，导致微血管的广泛损伤[4]。放射线损伤可表现为急性和慢性两种形式。急性放射线损伤可造成与热力烧伤相似的皮肤红斑及水疱，因此也称为放射性烧伤或放射线烧伤。慢性放射线损伤有较长潜伏期，引起慢性放射性皮炎、硬结性水肿及皮肤溃疡等表现。硬结性水肿时皮肤水肿变厚如橘皮状,触之坚硬。周边皮肤常呈暗色慢性炎性改变。由于放疗造成广泛的组织细胞损害，损伤可深及皮肤、皮下，甚至骨骼与内脏[5]，其创面愈合难度大，病程往往迁延数月甚至多年。本组患者溃疡病程中位数为12 个月，最长者达25 年，其中部分患者曾在不同医院多次手术，创面仍难以愈合。

放射性溃疡有一个逐步发展的过程，早期及轻症者可仅有发红及肿胀等表现，患者往往未就诊或仅到门诊就诊，及至住院时往往都已经比较严重，需要采用皮瓣移植等手术才能修复。迄今临床上对放射性溃疡的发展过程及严重程度研究不多。了解放射性溃疡的不同阶段及不同严重程度，对于治疗方案的选择及预后判断具有极为重要的意义。目前尚缺乏有关放射性溃疡严重程度分型的报道，给临床的诊断和规范化治疗带来困难。马骁等[6-7]针对胸壁放射性溃疡提出了一个严重程度的分型方法，其参考指标多达11 条，轻、中、重型之间的界限相对模糊，有多种解读可能，不利于临床使用。该分型方法的部分指标如臂丛神经损伤及上肢淋巴水肿等，仅适用于乳腺癌放射治疗所致胸壁溃疡。我们结合长期临床实践经验，将影响治疗难度及预后的一些主要因素，分别给以不同权重计分，按总分将放射性溃疡分为轻、中、重3。病程时间、基础疾病及周围皮肤状况等因素对治疗及预后也有一定影响，列为分值较低的基础性项目；溃疡深度和面积是主要影响因素，列为主要的得分项目；放射性骨髓炎、溃疡处癌肿复发或癌变等严重并发症对治疗和预后影响极大，给以最高得分。与马骁等[6-7]提出的胸壁放射性溃疡分型方法相比，本评分系统涵盖的影响放射性溃疡治疗和预后主要因素，可重复性较高，简洁明了，便于记忆和临床使用。在本组患者中，分型越重者入院前溃疡持续病程越久，创面愈合时间越长，治疗费用也越高，比较符合临床实际情况。此外，肿瘤等原发病因、放疗的辐射剂量、创面部位及感染程度等因素都与严重程度有关，但由于变数较大难以确定分值，列入评分可造成准确性和易用性的负面影响，有待于今后更大样本的测评和研究。

随着放射技术不断进步，其治疗精准度有了明显提高，但射线损伤仍难以避免，一旦形成皮肤溃疡，创面易感染并逐渐加深，常在局部形成窦道或潜腔，病程迁延不愈，一般难以采用保守治疗或皮肤移植修复。此类创面既往文献报道中多采用局部任意皮瓣、轴性皮瓣或肌皮瓣修复，操作相对简单，手术风险较小[8-10]。但是，创周皮肤常因放射线损伤和慢性炎症波及而致血供不足，局部带蒂皮瓣的应用受到一定限制，修复质量可能也不高，易导致溃疡复发。随着显微外科技术的发展，游离皮瓣移植成功率不断提高，在一些高风险创面的修复中得到了越来越多的应用[11]。游离皮瓣供瓣区选择灵活，避免了局部带蒂皮瓣对创面周边皮肤的破坏，用于放射性溃疡修复具有一定的优势[12]。本研究中，游离皮瓣组不仅创面愈合时间最短，溃疡复发率也最低，提示其修复质量较高。本组8 例吻合血管的游离皮瓣或肌皮瓣均取自下腹部，不仅供区隐蔽，可切取皮瓣面积大，血管粗易于吻合，且供区多可直接缝合，对患者的损伤小，还能取得满意的腰腹部美学效果，患者满意度较高。本组1 例乳腺癌术后放射性溃疡患者，在修复胸部创面同时，利用游离肌皮瓣丰富的组织量再造乳房取得满意效果，显示了游离组织瓣的另一巨大优势。