档案视角下电子病历管理的问题与对策

唐世芳, 倪 芳, 郑 川

(1.益阳市中心医院，湖南益阳，413000；2.中南大学档案技术研究所，湖南长沙410083)

1 引言

中华人民共和国卫生部2010年发布的《电子病历基本规范(试行)》指出：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式[1]。由此定义可知，电子病历的本质具有档案属性。由于需要具备一定的医学专业知识，当前我国医院一般由专门的病案室管理病历，接受卫生主管部门的指导与监督，医院档案室则负责医院行政、党群等其他档案的管理，主要由档案主管部门指导监督。

这种机构设置条件下，病案室的档案专业人员配备情况参差不齐，病历的档案属性易被忽视。电子病历普及后，数字载体的使用对电子病历档案的真实性、完整性、可用性和安全性保障提出了更大的挑战。学者与从业人员对此进行了许多研究，邵丽君对病历档案的双轨制管理进行了探讨[2]，王东梅分析了电子化给病历档案管理从被动转向主动、从浅层信息服务转向深层信息服务带来的转型机遇[3]，叶安骏、何志丽和陈子丹提出在现有档案管理机构体系之外新增建设病历专业档案馆和病历数字档案馆来解决病历管理工作中档案属性弱化和专业管理缺失的问题[4,5]。本文以湖南省某地级市的三级医院为样本，从档案学的视角分析当前电子病历管理中存在的问题及其原因，为电子病历的规范化管理提供帮助。

2 方法与数据

2.1 研究方法

采用文献调研法、问卷调查法、专家咨询法、统计分析法开展研究。前期通过文献调研与专家咨询了解电子病历管理在档案法规合规性方面的基本问题，设计问卷调查表，经问卷调查获取实际数据后进行统计分析，得到研究结果。

2.2 数据来源

对湖南省某地级市的三家公立三级医院进行问卷调查，调查对象为医院信息技术部门、病案室、档案室、部分临床科室和辅助科室。调查内容为医院电子病历的级别、生成、编码、管理、应用、信息系统与网络基础设施建设、病历数据共享，以及电子病历档案的归档、保管、备份、安全等档案行业规范的执行情况。临床科室和辅助科室的调查由病案室选定并指导问卷的规范填写。

2021年3月至5月期间，共发放病历系问卷26份，信息技术系问卷8份、档案系问卷9份，问卷全部有效收回，确保了数据的真实性、完整性。

3 结果与讨论

3.1 电子病历管理的问题分析

3.1.1 人员专业结构失衡

三家医院病案室职员专业构成情况如表1所示。其中，医学相关专业人员占比过半，主要有两方面原因：一是病历整理需要较强的医学专业知识，特别是病案首页与病案编码工作，涉及全院各科室疾病的编码，不具备医学基础与专业病历管理知识的人难以胜任[6]，而病案编码的正确性直接影响医疗质量的评估与资源分配，故在技能专业性方面必须配备医学相关专业的人员；二是病历整理的工作量较大，调查数据显示病案编码人员人均每日整理病历档案56.3份，在工作量上对医学相关专业人员有刚性需求。

表1 病案室人员专业背景统计

图书情报与档案管理专业人员占比不到5%。病历档案的保管与利用工作多由其他专业人员处理，尤其是看似简单的劳动密集型工作环节，工作的交接与培训都不够规范和严谨。加之医院管理层的档案意识有限，病案室基层业务繁忙，非图书情报与档案管理专业背景的职员接受档案业务培训的机会很少。档案专业人员的匮乏，专业意识和专业流程的不足，工作中极易忽视或放松档案法律法规及部门规章对病历档案收集、管理和利用的相关要求。

电子病历的管理依托于信息系统与网络技术，将医院的临床信息系统(Clinical Information System, CIS)、医学检验信息系统(Laboratory Information Management System, LIS)、医疗影像存储与传输系统(Picture Archiving and Communication System, PACS)、放射科信息系统(Radiology Information System, RIS)等与电子病历系统(Electronic Medical Record, EMR)连接起来，对病案室的信息技术水平提出了一定的要求。调查发现，计算机相关专业人员占比不到10%，技术力量的薄弱，不足以提供电子病历管理的支持和保障。

3.1.2 电子病历管理流程失范

三家医院的电子病历评级均为3级，已建立了统一的医疗数据字典，能实现各部门间数据的相互调用，满足《电子病历应用管理规范》、《电子病历系统应用水平分级评价管理办法》等卫生主管部门的规范性文件要求，但在管理流程的某些环节，对严格执行《电子文件归档与电子档案管理规范》等档案行业的规范和标准缺少考虑。

表2为电子病历管理流程的统计分析。在电子病历管理流程中，3家医院均未能实现电子病历的单轨制管理；医疗过程中纸质病历与电子病历混合保管；1家医院未对电子病历运行过程的元数据进行保存与管理；3家医院均未在电子病历系统中应用数字签名，不利于电子病历档案的完整性验证和真实性保障；电子病历数据安全方面，3家医院均制定了本院的网络安全等级保护措施，通过了等级保护三级测评，但电子病历数据尚未采取异质异地备份的方式，仍有提升空间。

表2 电子病历管理流程统计

通过对3家医院信息技术部门的调查问卷得知，电子病历管理系统是面向业务设计，将病历数据主要作为业务数据使用，功能上更多考虑的是数据连接的便捷与业务流程的简化，对其档案属性所要求的真实性、完整性、可用性保障考虑不足，缺乏相关的医院档案室、病案室和信息技术部门联合管理办法和实施方案。医院内部各个业务系统的建设和管理部门不同，存在数据相互隔离、信息无法共享的问题，一些病历档案数据的采集需要重新录入数据，不仅增加了工作量，也易于导致数据错误。

3.2 电子病历管理的对策建议

3.2.1 电子病历管理的团队建设

首先要提高医院各级人员的档案意识，积极贯彻实施新修订的档案法，推动医院档案事业创新发展，将档案工作与电子病历的信息系统建设、电子病历管理工作以及医院网络安全等级保护工作同步部署、同步建设、同步落实。

在病案室的人员配备上，逐步提高图书情报、档案管理、计算机相关学科专业人员的比例，为电子病历档案的管理提供人才基础。不具备条件的情况下，则可以通过建立医院档案室、信息技术部门与病案室的协作机制，如跨科室成立电子病历管理工作小组，定期召开工作研讨会，充分发挥三个职能部门在医学、档案学、计算机科学上的整体专业优势，补足各个部分的人员专业结构短板。划拨专项资金，制定教育培训计划，加强对病历档案重要性的宣传教育，提高医护人员与病历管理人员的档案专业技术能力。

电子病历的生成、管理和应用涉及医院众多临床科室和医技科室，电子病历的系统建设需与院内HIS、CIS、LIS、PACS、RIS等众多信息系统发生数据与业务交互，各级各类科室的密切协作必不可少。应建立电子病历建设领导小组或联席会议等综合协调机制，明确各职能部门的工作职责，齐抓共管、协调推进，形成高效的电子病历事业建设团队。

3.2.2 电子病历管理的流程改进

真实性、完整性、可用性和安全性检测是确保电子病历数据真实可靠的重要手段。在电子病历的生成与归档环节加入数字签名，对病历文件的数字摘要、时间戳等固化信息进行有效性检查；电子病历归档时应包含元数据并确保元数据准确，对元数据的类型、格式、长度、值域、重复性等内容进行检测，并验证元数据与病历文件内容关联的一致性，确保电子病历的真实与完整。

积极推进电子病历的单套制管理。纸质病历与电子病历混合管理不但难以达到电子档案单套制管理提升病案管理效率的预期效果，反而可能导致纸质病历的数字化加工数据与原生电子病历数据整合、线上线下业务流程混乱等问题[7]。运用信息化手段，打通病历生成与归档的全系统运行流程，实行电子病历的单套制管理，在病历档案信息化建设中，以不断提高电子病历档案管理和服务的质量为根本目标。

4 结语

三家公立三级医院电子病历管理情况的调查显示，医院病案室档案相关专业与计算机相关专业人员占比极低，电子病历主要被作为业务数据来管理与使用，其档案属性在一定程度上被忽视，管理制度与流程上对电子病历的真实性、完整性、可用性保障考虑不足。需要提高医院各级人员的档案意识，优化电子病历管理团队的专业结构，加强从业人员档案专业知识教育，在电子病历管理流程中加强元数据的保管与数字签名等的应用，积极推进单套制管理，提高电子病历的利用效率，协同推进电子病历管理系统的建设，充分发挥的医院社会效益。