互联网联合PBL及CBL教学法在器官移植教学中的应用

赵雷 况应敏 夏仁品 曾云俊 王超

器官移植（organ transplantation）是一门近代发展起来的新兴学科，也是二十世纪西方医学中最杰出的成就之一。运用于临床的器官移植主要包括肾移植，肝脏移植，胰腺移植，小肠移植等；随着居民对生活水平的要求提高和医疗水平的改善，器官移植在临床诸多方面取得较快进展[1]；而器官移植其专业性较强，技术难度高，涉及知识面广，主要涉及到局部及系统解剖学，生理学和病理学，免疫学，内科学，外科学以及各系统影像学等多学科知识，导致医学生教学难度大，器官移植的本科教学报道也较少[2]；以往器官移植相关教学一直源用传统教学法（lecture-based learning，LBL）授课，所授内容零散，各学科衔接度差，对器官移植知识重视度低，导致学生对器官移植相关知识了解少，也难以将书本中的理论知识与临床实际病例有机结合，更无法谈及最终转变为灵活运用的临床思维和临床技能；因此，在“互联网+教育”背景下，借用互联网便捷、快速、信息共享等优势，将以问题为基础的教学方法（problem-based learning，PBL）和以病例为基础的教学方法（case-based learning，CBL）相结合，运用于器官移植本科教学方面做了一些尝试，本研究主要以器官移植中常见的肾移植技术作为核心教学，并根据科室特点拓展胰肾联合移植技术，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以昆明医科大学第一附属医院2019 年6 月—2020年6 月于器官移植科临床实习阶段的学生为研究对象，共48 名学生。将学生随机分为2 组：试验组和对照组各24 人，试验组年龄16～18 岁，平均（16.9±0.6）岁，男生12 名，女生12 名；对照组年龄16～18 岁，平均（16.8±0.6）岁，男生13 名，女生11 名；试验组借助互联网平台结合PBL，CBL 的教学模式教学，对照组采用LBL 教学模式教学；两组学生在性别，年龄，笔试成绩和技能考试等方面无显著差异。

1.2 方法

1.2.1 授课前期准备

在课程实施之前需要进行充分的资料准备和各环节人员布置，主要为互联网平台搭建，器官移植基础知识资料准备，器官移植相关临床病例准备，教学安排，考核评价表制作准备。

1.2.2 互联网平台搭建

为方便研究对象更快速，简便的学习到器官移植相关内容，需在课程开始前通过QQ，微信建立相关学习交流群；试验组分为4 个小组，每组6 人，分别为ABCD 组，试验组同学加入微信学习交流群，以便学习过程中遇到问题可以及时交流，不受时间和空间约束；同时负责群管理的老师可提前推送一些器官移植相关趣味知识和热点新闻，以便提前学习，提高兴趣。

1.2.3 器官移植基础知识资料准备

以肾移植为主选取适合本科教学的相关资料，并拓展胰肾联合移植相关内容，拟定详细教学大纲如熟练掌握肾移植适应症和禁忌症，掌握肾移植术后并发症，了解肾移植手术方式选择等。

1.2.4 器官移植相关临床病例准备

选取具有特色的临床肾移植和胰肾联合移植案例2-4 例进行课程案例教学，并设定可能出现的问题及解决方案。

1.2.5 教学安排

根据选取的学习资源安排适合学生主体且确实可行的学习计划，并制作成教学日历。

1.2.6 考核表制作

根据大纲要求制作闭卷考试试卷，主要以开放性问答和病例为主；制作技能操作考核表如体格检查，病史采集等；制作教师和学生双向评价表。

1.3 教学内容

1.3.1 对照组教学

对照组学生通过传统教学法进行授课和相关病例讲解。

1.3.2 试验组教学

（1）教学前案例准备

在教学前1 周，由讲师将准备好的一个临床案例发送给试验组同学，如“患者，男性，34 岁，小学教师，1 年前无明显诱因下出现胸闷，心慌，双下肢浮肿，血压180/90 mmHg，每日小便约700 mL”试验组同学对案例进行初步了解。

（2）教学中运用PBL+CBL 教学法进行教学

①根据案例（case）进行病史采集：试验组同学在熟悉临床案例后，指导教师带领试验组同学对患者进行面对面病史采集，并随机由其中一个小组同学（如A 组）进行病史采集，体格检查，由另外一组同学（如B 组）进行病例总结汇报，由其他组同学进行补充；期间由指导教师点评和纠正。

②根据病例（case）提出相关问题（problem）：病例采集完成后，得知“患者3 年前因急性心肌梗塞于我院行冠脉支架置入术，术后规律服用阿司匹林肠溶片50 mg qd，1 年前检查肌酐780 umol/L，当初诊断为尿毒症，遂行左上肢动静脉内瘘成形术，现规律透析，血压控制于150/80 mmHg，规律口服降压药”,根据病史，由指导教师提出相关问题，如患者目前考虑的临床诊断有哪些，依据？需要和哪些疾病相鉴别？下一步需要进行哪些检查？学生以提前分配好的小组为单位，带着问题进行组内探讨，拟定各自小组讨论的答案；

③针对病例，解决问题，再设疑问：针对上述问题，各自小组代表依次提出诊断，鉴别诊断及下一步检查方案，指导教师根据各小组结果进行汇总，并给出此案例的确切诊断“慢性肾功能不全尿毒症期，肾性高血压三级极高危组，动静脉内瘘成形术后，冠脉支架置入术后”和相关诊断标准及检查方案；特别强调患者冠脉支架置入术后，需要注意事项；在此过程中学生可以通过病例探讨在轻松的氛围中学习到相关疾病的诊断，鉴别诊断及下一步检查方法；同时由指导教师给出此患者入院后进一步检查结果，并再次设定疑问，下一步治疗方案如何，为什么？

④通过检查，拟定治疗方案：同样以小组方式，带着问题进行组内探讨，拟定各自小组讨论的治疗方案；再依次发表治疗方案和相关理由，各组在发言过程中得到知识的相互学习和补充，最后由辅导教师进行补充讲解；并再次提出患者行血液透析，现治疗尿毒症有哪些方法，各有什么优劣？患者若想行同种异体肾移植术，此手术指征是什么？禁忌症是什么？此患者是否符合同种异体肾移植标准，还需要完善什么检查？若手术术后治疗方案特别是免疫抑制如何选择及可能的并发症？这些都是学生需要解决的新问题，由这些新问题又能引出学生需要学习的新知识，通过案例，不断提出问题解决问题，如此循环往复，在探讨之中将各系统，各学科相关知识串联，便于巩固既往知识和吸收新知识；

（3）教学后知识拓展，启发思维

课程主要以肾移植相关内容为主，课堂穿插肾移植手术视频并安排学生进行肾移植手术跟台；同时在肾移植基础上拓展胰肾联合移植相关知识；课后提供相关专业书籍链接和最新文献链接，以激发学生自学能力，启发学生创新思维。

1.4 观察指标

教学质量评估通过笔试考试，技能操作评分，课堂整体表现评分，学生对课程评价几方面进行多元化评估；其中笔试主要以开放性问答和病例分析为主，总分100分，分值越高代表笔试成绩越好，通过笔试可以积极调动学生思考能力和创新思维。技能操作主要为腹部体格检查，总分100 分，分值越高代表学生动手能力越强，通过操作考核可以考察学生动手实践能力。教师对试验组和对照组整体课堂表现和氛围进行满意度评分，分别为优秀，良好，中，差，对应分值分别为10-9.0 分，8.9-8.0 分，7.9-6.0 分，＜6.0 分；试验组学生对互联网+PBL+CBL 教学法进行满意度打分，总分为10 分，分值越高代表学生满意度越高，并提出不足和改进意见。

1.5 统计学处理

结果采用SPSS 24.0 统计学软件对数据进行分析。计数资料用（n，%）表示，采用χ2检验；计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试验组和对照组教学评估相关指标比较

试验组笔试成绩、技能考核成绩、课堂评分均高于对照组，学习前两组学生笔试成绩和技能考核成绩无统计学差异，结果学习后笔试成绩试验组为（90.75±1.35）分，对照组为（75.66±5.71）分；技能考核成绩试验组为（89.70±2.15）分，对照组为（80.04±4.09）分，教师课堂满意度评分试验组为（7.58±0.79）分，对照组为（5.75±0.96）分，试验组笔试成绩、技能考核成绩、课堂评分均高于对照组，数据对比有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 试验组和对照组教学评估相关指标比较（分，）

表1 试验组和对照组教学评估相关指标比较（分，）

2.2 试验组学生对互联网+PBL+CBL 教学法评价及建议

试验组同学经过课程培养，对课程满意度调查评分为（7.25±0.96）分，认为此课程有利于自身对器官移植相关知识的培养，同时有利于培养自己对器官捐献的兴趣，愿意向身边的人进行捐献知识普及，通过互联网结合的教学方式不受时间和地点限制，课后可以进行相关知识的复习，有利于对多科目的知识学习；学员也提出如果可以增加院内和校内器官捐献宣传和大型讲座宣讲，将对使更多医学生学习到器官移植相关知识，作为21 世纪的新兴学科，本科教学应该摒弃既往笼统的教学，详细讲解器官移植知识，特别是肾移植和肝移植知识的授课讲解。

3 讨论

器官移植（organ transplantation）作为一门独立的新兴学科，使得成千上万的终末期患者重获新生，但其专业性较强，技术难度高，涉及知识面广，需要扎实的基础知识和临床思维，但目前还没有系统的教学方法培育移植方面专业人才，在本科医学教育阶段更是源用传统教学法简化器官移植相关知识教学，以传统的“教师课堂传授理论知识，学生单一接受”的方法教学，这种“填鸭式”、“强行灌输式”的教学，其课程枯燥、表浅[3-4]无法将器官移植涉及的各系统内容融会贯通，只能死记硬背书本内容，在现实中遇到各种临床案例时只会生搬硬套，严重限制学生的创造性思维，不能将所学内容和实际案例相结合而导致学生对临床案例的误判和漏判，严重可能导致医患纠纷。

近年，随着医学教育不断优化，以问题为基础的学习方法（problem-based learning，PBL）和以病例为基础的学习方法（case-based learning，CBL）逐渐运用于医学教学；PBL 其特点是以问题为基础，以学生主动学习为中心，活跃了课堂气氛，提高了授课效率，成为课堂互动式教学方法的典范[5]；而CBL 其过程是教师选出适合教学的典型案例，使学生进入案例的事件、情境之中，使其具有参与感，调动学生的学习兴趣和积极性，再由教师对案例进行讲解，其核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为指导”的小组讨论教学形式[6]；PBL 和CBL 教学方法均以学生为主体，以提高学生综合素质为目的，其教学方式类似，PBL 以问题为中心，CBL 在PBL 基础上以临床经典案例为导入一步步提出问题，启发学生思考，让学生自行查询书籍，文献搜集答案，再以小组交流形式做补充，最后以指导教师做总结[7-8]；PBL 和CBL 教学法均减少了教师在授课中的比重，调动了学生积极性，利于学生知识拓展和思维启发，但两者均受时间和空间限制，需要固定时间，地点进行授课，而且指导教师授课时间短，所讲内容多，学生不易及时消化也不易及时记录教师所讲内容，课后无指导，导致所学内容知识残缺，遗忘快，不利于知识积累[9-10]；而且实习同学于各科室轮转，各科室严格程度不一，按既往PBL，CBL 教学法教学将会占用学生更多正常实习时间；而在“互联网+教育”背景下，基于互联网快速，便捷，信息更新快等特点[11]。把互联网优势融入PBL+CBL 教学方法中，具有以下特点：（1）提前准备，课后巩固：于课前通过互联网平台把病例提前发送给学生，利于学生提前熟悉案例，提前准备。于课后将课件发送给学生，利用学生巩固课堂知识[12-13]；（2）激发学生思考，调动学生积极性，提高团队合作意识：课堂提高案例提出问题，使学生以团队形式进行讨论，激发学生思考，利于团队意识的提升[14]；（3）提升临床思维，增进师生感情：通过对患者进行问诊，教师进行点评纠正，教师参与进学生每个讨论环节之中，增加学生交流沟通能力同时增进师生感情，同时教师对学生的疑惑进行讲解，对错误回答进行纠正，可初步引导学生临床思维的培养[15]；（4）疾病进展演示，增加思考：授课时通过动画演示疾病进展，配以生动讲解把各系统联系起来，使同学对疾病演化有清晰认识，更利于记忆和知识拓展[16]。如某糖尿病患者并发外周神经病变和肾损伤，导致糖尿病肾病逐渐演化为尿毒症，伴随血压升高，严重导致心力衰竭等，通过动画演示将糖尿病的并发症生动展示出来，同时引出糖尿病肾病尿毒症期的手术处理为胰肾联合移植，进而引出胰肾联合移植适应症禁忌症，手术方式及相应并发症等一系列问题，层层递进，不断激发学生思考；（5）课后思考，知识拓展，与时俱进：课堂上通过视频对疾病演示提出课后拓展问题，给学生推荐相关资料链接和最新研究进展，课后学生需要查阅相关最新文献进行解答，通过课后网络知识拓展，可以避免信息滞后，做到与时俱进，也可根据自身基础和兴趣爱好自行学习以拓宽视野。通过本次研究结果显示，借助互联网联合PBL 和CBL 教学法的教学模式，其各方面效果明显优于传统教学模式，这也反映了此种教学模式的优越性，在器官移植教学方面值得借鉴。