中西医结合治疗慢性心力衰竭气虚血瘀饮停型临床观察

张军彦

（河南省驻马店市中医院中医内科，河南 驻马店 463000）

慢性心力衰竭（CHF）是指持续存在的心力衰竭状态，可稳定、恶化或失代偿，近年其发病率居高不下。临床主要表现为咳喘、心悸、水肿、嘴唇发紫等。西医多采用利尿剂、洋地黄类、硝酸酯类、β受体阻滞剂等常规治疗，以改善临床症状、减缓病情进展［1］。笔者在西医常规治疗的基础上联用补阳还五汤合葶苈大枣泻肺汤治疗CHF疗效较好，报道如下。

1 临床资料

共112例，均为我院2018年10月至2020年12月收治患者，随机分为两组各56例。对照组男29例，女27例；年龄18～80岁，平均（74.60±8.59）岁；病程1～7年，平均（3.49±0.26）年；冠心病36例，高血压18例，风湿性心脏病2例；NYHA分级Ⅱ级33例、Ⅲ级23例。观察组男30例，女26例；年龄18～82岁，平均（75.31±8.51）岁；病程1～8年，平均（3.87±0.29）年；冠心病31例，高血压20例，风湿性心脏病3例，扩张性心脏病2例；NYHA分级Ⅱ级35例、Ⅲ级21例。两组基线资料均衡可比（P＞0.05）。

诊断标准：①符合西医CHF诊断标准［2］，心电图、超声心动图检查可见心脏结构（和）或心功能异常，实验室检查可见N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）≥125ng/L或B型利钠肽（BNP）≥35ng/L；②符合《中药新药临床研究指导原则（试行）》［3］气虚血瘀饮停型辨证标准，主症为喘息，心悸或胸闷（痛），动则加重，疲倦乏力。次症为气短，腹胀，面肢浮肿，小便短少。舌质淡紫有瘀斑苔白，脉细涩。2项主症加1项次症配合舌脉可确诊。

纳入标准：①符合中西医诊断标准， ②NYHA分级为Ⅱ-Ⅲ级；③患者知情同意，医院医学伦理委员会批准。

排除标准：①不属气虚血瘀饮停证；②妊娠期、哺乳期；③研究药物过敏；④Lee氏心衰积分（15～18分）；⑤NYHA心功能分级为Ⅳ级者；⑥合并严重肺部感染者；⑦严重的瓣膜病变、梗阻性心肌病者；⑧重要脏器功能不全；⑨恶性肿瘤；⑩精神障碍。

2 治疗方法

两组均予西医规范化治疗，包括利尿剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物。托拉塞米（湖北百科亨迪药业有限公司，国药准字H20040075）10mg，1日1次；沙库巴曲缬沙坦钠（北京诺华制药有限公司，国药准字J20190002）100mg，1日2次；单硝酸异山梨酯（齐鲁制药有限公司，国药准字H20066717）40mg，1日1次；螺内酯（上海上药信谊药厂有限公司，国药准字H31021273）20mg，1日1次；比索洛尔（Merck KGaA 国药准字J20170042）初始剂量为2.5mg，1日1次，根据患者耐受每隔1周增加1.25mg，最大剂量为10mg/d。并针对合并基础疾病类型分别予控糖、扩冠、调脂、降压、抗感染等对症治疗。

观察组加用补阳还五汤合葶苈大枣泻肺汤。药用黄芪30g、赤芍、桃仁各12g，川芎、红花各8g，葶苈子、太子参各15g，大枣10g。咳嗽伴痰加桑白皮15g，腹胀加鸡内金12g、白术15g，小便短少、下肢水肿加汉防己10g、车前子30g，口干、舌无苔或少苔加麦冬15g、五味子10g。日1剂，水煎取汁约100mL，早晚分服。

两组均治疗4周。

3 观察指标

中医证候评分：依据主症［喘息，心悸或胸闷（痛），动则加重，疲倦乏力］、次症（气短，腹胀，面肢浮肿，小便短少）症状严重程度，主症按轻、中、重度分别计2、4、6分，次症按无及轻、中、重度分别计0、1、2、3分，评分越高症状越重。

明尼苏达生活量表（MLHFQ）评分：共5个评分方面，21个条目，分值为0～5分，总分105分，分值越高生活质量越差。

用ELISA法检测N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平。

用SPSS22.0统计软件分析，计量资料以（±s）表示、用t检验，计数资料以（%）表示、用χ²检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准

按治疗后Lee氏评分［3］判定疗效。Lee氏评分包含呼吸困难（1～4分）、肺部啰音（1～3分）、浮肿（1～3分）、肝大（1～2分）、颈静脉（1～2分）、胸片异常（1～3分）6个维度，最高评分为18分，评分越高表明患者心衰症状越重。Lee氏评分减少大于75%，NYHA分级改善2级及以上为显效。Lee氏评分减少50%～75%，NYHA分级改善1级为有效。Lee氏评分减少小于50%，NYHA分级无改善为无效。Lee氏评分高于治疗前评分为加重。

5 治疗结果

两组临床疗效比较见表1。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

两组治疗前后中医证候评分比较见表2。

表2 两组治疗前后中医证候评分比较 （分，±s ）

表2 两组治疗前后中医证候评分比较 （分，±s ）

组别 例 治疗前 治疗后 t P对照组 56 35.01±5.25 25.38±3.17 11.751 0.000观察组 56 34.95±5.31 21.02±4.35 15.186 0.000 t 0.060 6.062 P 0.952 0.000

两组治疗前后NT-proBNP水平比较见表3。

表3 两组治疗前后NT-proBNP水平比较 （ng/L，±s ）

表3 两组治疗前后NT-proBNP水平比较 （ng/L，±s ）

组别 例 治疗前 治疗后 t P对照组 56 4202.81±2833.05 2486.19±2166.30 3.602 0.001观察组 56 4345.77±2849.36 1710.24±1470.11 6.151 0.000 t 0.266 2.218 P 0.791 0.029

两组治疗前后MLHFQ评分比较见表4。

表4 两组治疗前后MLHFQ评分比较 （分，±s ）

表4 两组治疗前后MLHFQ评分比较 （分，±s ）

组别 例 治疗前 治疗后 t P对照组 56 74.66±8.21 55.49±9.88 11.167 0.000观察组 56 75.47±9.35 41.37±8.42 20.281 0.000 t 0.487 8.140 P 0.627 0.000

治疗期间两组均未出现明显不良反应。

6 讨 论

CHF属中医“胸痹”、“喘证”、“水肿”、“痰饮”等范畴。《灵枢·经脉》云：“手少阴气绝，则脉不通，少阴者心脉也，心者脉之合也，脉不通则血不流。”［4］《素问·痹论篇》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”。［5］由此认为，心衰的“悸”、“烦”、“喘”均为心气不足、心脉痹阻所致。气虚则血行瘀阻、水液气化失常，水液气化失常成饮，水饮内停又累及血运，阻碍气机运化。三者交互影响，形成气虚、血瘀、水饮内停的恶性循环，气虚为本，血瘀、水饮为标，故气虚血瘀饮停为心衰的基本病机。治宜益气活血，泻肺行饮。补阳还五汤源于《医林改错》。方中黄芪大补中气，赤芍、桃仁、川芎、红花祛瘀血、通血脉。葶苈大枣泻肺汤源于《金匮要略》，葶苈子通利肺气、祛痰平喘、利水消肿，大枣缓和其药力之性猛、祛邪而不伤正，太子参益气健脾、生津润肺。两方相合再加用太子参共奏益气活血、泻肺行饮之效。BNP为心衰定量标志物，其表达水平与心衰病情呈正相关，其水平越高心衰病情越严重。药理研究表明，补阳还五汤可改善心衰大鼠的心功能及心肌重塑，减缓心衰进程［6-7］。葶苈大枣泻肺汤可通过多成分、多靶点、多通路防治心衰［8］。西药佐以补阳还五汤合葶苈大枣泻肺汤治疗CHF可提高疗效。