化瘀通腑汤方加减辅治急性呼吸窘迫综合征临床观察

陈 飞

（河南省漯河市第二人民医院ICU，河南 漯河 462000）

全身严重感染、肺损伤、烧伤等原发疾病是诱发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）主要因素，通常起病较急，病情危重，病死率极高，对患者生命及生存质量可产生严重威胁［1］。ARDS患者一般以呼吸窘迫为主要临床特征，也可伴有胸前憋闷、咳嗽、咳痰等表现。无创机械通气（NIV）可有效缓解常规氧疗无法纠正的呼吸窘迫，且可避免有创机械通气带来的二次创伤［2］，安全有效，是治疗ARDS主要手段，但易发生人机对抗且不能完全代替自主呼吸。ARDS属中医“暴喘”、“喘脱”、“结胸”范畴［3］。外邪或本虚致肺宣发肃降功能失调，肺气上逆，外邪内陷，与胸膈脘腹有形之邪相合，邪实肺阻，气滞血瘀。以降气活血，通腑攻下为治疗原则。本研究用化瘀通腑汤联合NIV治疗ARDS效果较好，报道如下。

1 临床资料

共84例，均为我院2017年6月至2019年1月治疗患者，随机分为观察组与对照组各42例。观察组男27例，女15例；年龄23～79岁，平均（49.24±16.37）岁；原发疾病为严重创伤8例，慢性阻塞性肺疾病急性发作21例，严重感染4例。对照组男29例，女13例；年龄25～77岁，平均（48.97±17.76）岁；原发疾病为严重创伤9例，慢性阻塞性肺疾病急性发作22例，严重感染3例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

西医诊断标准：参考ARDS相关诊断标准［4］。①急性起病；②氧合指数（OI）≤200mmHg；③正位胸部X片示双肺斑片状阴影；④左心压力未增高。

中医诊断标准：参考“暴喘”诊断标准［5］。①起病急骤，猝然发作；②呼吸急促，张口抬肩，不能平卧；③目胀睛突，大汗淋漓，甚者喘剧不解；④咳嗽、咳痰，胸闷喘息；⑤舌红苔黄或腻，脉结代。

纳入标准：①符合诊断标准；②年龄20～80岁；③自愿参与并积极配合治疗。

排除标准：①合并其他肺部重症；②有精神疾病史或依从性低，不能配合研究使用治疗方法；③妊娠、哺乳期。

2 治疗方法

两组均予常规营养支持及对症治疗，用HAMILTON-C2型无创呼吸机，设置自主模式，给氧流量6L/min，呼吸频率（R）15次/min，起始吸气压力8cmH2O，后逐渐增加至24cmH2O，呼气压力4cmH2O。日2次，每次持续4h，持续治疗7天。

观察组联合化瘀通腑汤进行辨证加减治疗。药用大黄10g，厚朴20g，枳实14g，芒硝5g，桃仁5g，藏红花6g，赤芍12g，甘草12g。气分热盛加黄连6g，黄芩4g；痰瘀阻肺加半夏8g，白芥子8g；腑实血瘀热重加石膏6g，知母10g；阴液亏虚加麦冬12g，石斛6g。加500mL清水文火煎煮后，取200mL药汁分2袋密封后服用，早晚各1袋，连续服用7天。

3 观察指标

中医症状积分（咳嗽、咳痰、喘息、胸闷）、肺功能指标（R、OI）及预后评估指标（ApacheⅡ、SOFA）变化。

用秒表记录30s胸部起伏次数，将次数乘以2，得到每分钟呼吸次数，即为R。NIV采取压力控制通气，呼气末正压20cmH2O，持续120s，吸人氧浓度1.00，完成后予容量控制通气，按照ARDS协作网调节吸入氧浓度，实时观测OI水平。

中医症状积分以《中药新药临床研究指导原则》［6］为评分标准，评价咳嗽、咳痰、喘息、胸闷4类症状，0分为无症状、1分为轻度症状、2分为中度症状、3分为重度症状。

疾病程度及预后评估［7］。急性生理学及慢性健康状况评分系统（ApacheⅡ），是由急性生理学、年龄、慢性健康状况3组评分共同决定，总得分为3组之和，病情程度与分值相对应。序贯器官衰竭评分（SOFA），可动态反映器官功能变化，分数越高，预后越差。

用SPSS19.0软件分析，计量资料以（±s）表示、用t检验，计数资料以（%）表示、用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 疗效标准［8］

临床控制：症状体征基本消失，症候积分减少大于等于95%。显效：症状体征显著减轻，但未能恢复急性发作前水平，症候积分减少70%～89%。有效：症状体征有一定缓解，但程度较轻，症候积分减少30%～69%。无效：症状体征未改善或加重，症状积分减少小于30%。

4 治疗结果

两组临床疗效比较见表1。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

两组治疗前后中医症状积分比较见表2。

表2 两组治疗前后中医症状积分比较 （分，±s ）

表2 两组治疗前后中医症状积分比较 （分，±s ）

42 治疗前 2.35±0.632.24±0.712.19±0.692.14±0.64 41 治疗7d后 1.21±0.391.13±0.341.11±0.321.06±0.28 t 9.884 9.048 9.110 9.917 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001观察组对照组42 治疗前 2.29±0.712.23±0.692.18±0.642.11±0.62 40 治疗7d后 1.67±0.491.64±0.511.59±0.451.54±0.46 t 4.580 4.386 4.807 4.709 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 t组间 4.681 5.308 5.543 5.689 P组间 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001组别 例 时间 咳嗽 咳痰 喘息 胸闷

两组治疗前后呼吸功能比较见表3。

表3 两组治疗前后呼吸功能比较 （±s ）

表3 两组治疗前后呼吸功能比较 （±s ）

组别 例 时间 R（次/min） OI观察组 42 治疗前 29.24±6.34 203.27±42.86 41 治疗7d后 22.04±4.88 291.24±58.29 t 5.789 7.846 P＜0.001 ＜0.001对照组 42 治疗前 29.20±6.28 204.13±42.27 40 治疗7d后 25.31±5.42 261.09±53.95 t 2.996 5.336 P 0.004 ＜0.001 t组间 2.855 2.414 P组间 0.005 0.018

两组治疗前后预后指标比较见表4。

表4 两组治疗前后预后指标比较 （±s ）

表4 两组治疗前后预后指标比较 （±s ）

组别 例 时间 ApacheⅡ评分 SOFA评分观察组 42 治疗前 24.57±6.28 8.61±2.27 41 治疗7d后 11.85±3.21 3.97±1.27 t 11.576 11.454 P ＜0.001 ＜0.001对照组 42 治疗前 24.17±6.13 8.69±2.15 40 治疗7d后 14.27±3.76 4.85±1.41 t 8.763 9.513 P ＜0.001 ＜0.001 t组间 3.118 2.953 P组间 0.003 0.004

治疗过程中观察组死亡1例（2.38%），对照组死亡2例（4.76%），两组死亡比较无明显差异（χ²=0.000，P=1.000）。

5 讨 论

ARDS多病情危急，局部地区死亡率可高达60%［9］。临床上多予NIV给氧治疗，可有效改善血氧浓度，但自身循环系统未得到明显恢复。

ARDS属中医“暴喘”、“喘脱”、“结胸”范畴［10］。《灵枢·五邪》曰：“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。”《素问·举痛论》说：“劳则喘息汗出。”提示喘病主病在肺，以呼吸喘促、鼻翼煽动、张口抬肩为主要特征，活动后更甚，并指出外感、内伤均可导致喘病的发生，分为虚喘及实喘。此外，众多后世医家在其基础上提出喘虽以肺为主，亦涉及它脏并将喘病分为虚喘和实喘两大类，在肺为实，在肾为虚。此类观点的演变对现代中医学临床实践具有重要意义，现以痰热壅滞、热郁化火、火瘀互结为其病理机制，制定治疗原则为泻火解毒、清上焦、利下焦、逐瘀通腑。化瘀通腑汤方中大黄攻下积滞、清热泻火、凉血解毒、祛瘀除湿，厚朴化湿导滞、行气平喘，枳实行气导滞、散痞除胀，芒硝泻下软坚、清火消肿，甘草清热解毒、和中缓急、调和诸药。兼具“清上”、“泻下”效用，既可清肺部痰热壅盛所致实火，又可泻痰瘀阻滞之实邪。

化瘀通腑汤加减辅治ARDS有较好效果。