王玉玺教授毒邪理论在治疗获得性反应性穿通性胶原病中的应用

安立辉，王玉玺，王俊志，杨素清，王松岩，王强

（1. 沈阳市第七人民医院，辽宁 沈阳 110003；2. 黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150001）

王玉玺教授是全国知名中医皮肤科专家，经过理论探索与临床实践，形成了从“毒邪”论治皮肤病思想，在银屑病、红斑狼疮等皮肤科疑难病临床运用每获良效。获得性反应性穿通性胶原病（Acquiredreactive perforating colagenosis，ARPC）为皮肤科罕见病，临床缺少中医药治疗的治疗经验。笔者根据王教授“毒邪”致病理论，结合多年临床经验，认为本病核心病机在于“痰毒、瘀毒”，基于化痰解毒、通瘀解毒法拟方化痰通瘀汤，收效甚佳。现将化痰通瘀汤治疗ARPC 的临床经验和学术思想进行总结，以飨同道。

1 临床资料

病例1，患者女，58 岁，初诊时间：2019 年10月27 日。主诉：全身散在丘疹结节，伴瘙痒1 年余。患者于1 年前四肢开始出现散在红斑、丘疹、结节，自觉瘙痒剧烈，曾自行外用“卤米松”，后就诊于外院，诊断“湿疹”口服“复方甘草酸苷片”外用“奥深膏”等治疗。皮疹未见好转，皮疹逐渐增多，遂于我院求诊。行皮损病理检查视：局部表皮缺失，两侧表皮突向下延伸，表皮缺失处可见嗜碱性无定形物质，病变底部真皮乳头可见胶原通过表皮排出。病理诊断：ARPC。既往史：2 型糖尿病10 年，遵医嘱口服二甲双胍片，阿卡波糖，自诉血糖控制不理想；否认高血压、肝肾疾病史。实验室检查：血常规、肝功能、肾功能、未见明显异常；空腹血糖6.25 mmol/L。现症见：四肢泛发绿豆至黄豆大丘疹、结节，局部皮损呈脐凹状，中央破溃结痂，见棕褐色角质样物质排出，疹间皮肤正常，部分皮疹沿搔抓后抓痕成线状排列，皮疹消退后遗留瘢痕，见图1、2；皮损处瘙痒剧烈，入夜尤甚；面色萎黄，纳可眠差、二便调，舌质紫暗、舌下络脉色紫迂曲、苔黄，脉滑。

图1、2 病例1 患者皮损临床照片

辨证：痰瘀毒邪互结证，治宜化痰解毒、通瘀解毒，予化痰通瘀汤：陈皮15 g、清半夏15 g、茯苓15 g、乌梅15 g、当归15 g、赤芍15 g、丹参20 g、石斛20 g、忍冬藤20 g 和黄芪20 g，30 剂，1 剂/d，水煎至200 mL，100 mL/次，2 次/d 饭后温服。二诊，新发皮疹减少，瘙痒减轻，部分皮疹消退，上方丹参改为30 g，加路路通15 g，30 剂，1 剂/d，水煎至200 mL，100 mL/次，2 次/d 饭后温服。后随访患者继续按二诊方口服2 个月后皮疹全部消退，以后色素沉着及瘢痕，皮疹未再发。

病例2，患者男，52 岁，初诊时间：2020 年8 月24 日。主诉：全身散在丘疹结节，伴瘙痒半年余。患者于2019 年底双下肢出现散在红斑、丘疹、结节，自觉瘙痒剧烈，曾自行外用“皮炎平软膏”，后皮损加重，逐渐增多，遂于医院求诊，行皮损病理检查视：鳞状上皮组织，表皮角化过度伴角化不全，局灶表皮破溃代之炎性渗出，真皮浅层胶原纤维垂直表皮，血管周淋巴细胞浸润。病理诊断：ARPC。既往史：2 型糖尿病5 年，遵医嘱口服二甲双胍片，自诉血糖控制可；否认高血压、肝肾疾病史。实验室检查：血常规、肝功能、肾功能、未见明显异常；空腹血糖6.25 mmol/L。现症见：四肢泛发绿豆大丘疹、结节，硬度中等，局部皮损呈脐凹状，中央破溃结痂，见棕褐色角质样物质排出，疹间皮肤正常，部分皮疹消退后遗留瘢痕，见图3，右足根部见一蚕豆大小结节，中间见角化物堆积，见图4；皮损处瘙痒剧烈，入夜尤甚；纳可眠差、二便调，舌质黯红、舌下络脉色紫、苔黄，脉滑。

图3、4 病例2 患者皮损临床照片

辨证：痰瘀毒邪互结证，治宜化痰解毒、通瘀解毒，予化痰通瘀汤：陈皮15 g、清半夏15 g、茯苓15 g、乌梅15 g、当归15 g、赤芍15 g、丹参20 g、石斛20 g 和忍冬藤20 g，14 剂，1 剂/d，水煎至200 mL，100 mL/次，2 次/d 饭后温服。0.1%维A 酸软膏软膏（重庆华邦制药有限公司）1 次/d 外用。2020 年9 月10 日二诊：皮疹瘙痒较前减轻，睡眠改善，皮肤稍干燥，舌脉同前。患者治疗后症状改善，略感胃部不适，上方加山药30 g，健脾益气，顾护胃气，30 剂，服法同前。外用药用法同前。2020 年10 月10 日三诊：无新出皮疹，瘙痒较前缓解，皮肤稍润，睡眠转佳，大便稍溏，舌质稍红，舌下络脉无瘀曲，苔黄微厚，右关脉滑数。患者皮肤干燥改善，大便溏，予减滋腻之品，原方去生地黄，北沙参增至40 g，加青蒿（后下）10 g，14 剂，服法同前。西药、外用药用法同前。2020 年12 月15 日随诊：患者末次就诊后自行间断口服三诊处方，现无明显干燥瘙痒，无新出皮疹，旧皮疹较前消退。

2 病案讨论

ARPC 为皮肤科罕见病，最早由Mehregan 在1967 年报道，特征是有变性胶原纤维被排出体外。该病发病机制未明，目前认为遗传和创伤为其关键病因，患者常并发较重的糖尿病、肝肾疾病、恶性肿瘤等[1]。2 例患者发病前均无明显外伤史，但均有2型糖尿病史，临床提示糖尿病患者易患本病。ARPC至今尚无特效药，目前推荐使用抗组胺药和阿维A口服[2]，中医报道较少，国医大师禤国维教授认为，本病不外乎“湿、毒、瘀”邪作祟。“毒”本指致病急剧的药物。毒邪作为病因概念，泛指六淫“邪化之毒”[3]。王玉玺教授认为，毒邪是顽固性及罕见性皮肤病重要致病因素，痰毒指痰浊郁而化毒。痰由水液运化失司内停，凝聚而成，水湿蓄积和痰浊的产生密不可分，凡六淫、七情、饮食、劳倦所致的脏腑功能失调，气血运行失常，均可影响津液的代谢、输布而成痰浊蓄积；或脾虚生湿，湿邪内阻，气机不畅，久而酿痰。痰结日久，酿成痰毒，痰毒致病，疑难复杂，变化多端，在体内可流串上下，阻塞经络，痰毒内伏可发生痰核，停聚在体表可形成肿块、肿毒、囊肿、癌瘤等病。瘀毒指血行失畅瘀滞，久而化毒，则为瘀毒。ARPC 有毒邪致病之顽固性（邪盛正衰，不易速解，缠绵难愈），依附性（外来者常依附六淫、内生者常附着于痰浊、瘀血、积滞、水湿等病理产物），故依据王玉玺教授毒邪致病理论，认为本病因营卫气血功能发生一系列严重变化或紊乱，甚至组织器官受到破坏，病情日久，瘀毒阻滞脉络；久病脾虚湿蕴，水液代谢异常，水液凝结为痰，痰毒阻滞脉络，痰瘀互结阻滞肌肤经络，而发丘疹结节，逐渐破溃，肌肤气血失和故见瘙痒剧烈。痰瘀毒邪互结证为本病核心病机，治以健脾化痰解毒、养阴通瘀解毒，方拟化痰通瘀汤加减，其中陈皮、半夏、茯苓健脾化痰毒，赤芍、当归、丹参凉血活血化瘀毒，乌梅收敛去死肌，石斛养阴利血脉，忍冬藤通络止痒。