核心稳定训练对慢性非特异性腰痛影响的Meta分析

许思毛，张敬之，刘晓龙

(1.广西师范大学 体育与健康学院，广西 桂林 541004； 2.成都体育学院 运动医学与健康学院，成都 610041)

腰痛是临床上常见多发病，如持续疼痛超过12周以上则成为慢性腰痛，大约有10%左右的腰痛发展成慢性腰痛，而慢性腰痛医疗费用占全部腰痛的65%～85%[1-2].腰痛又分为特异性腰痛和非特异性腰痛，其中非特异性腰痛发病率远高于特异性腰痛；现今，慢性非特异性腰痛(Chronic Non-Specific Low Back Pain，CNLBP)已成为人类一大公共卫生问题.临床上针对CNLBP的治疗主要采用药物、物理因子和运动等非手术疗法[3].但药物治疗可能伴随恶心、便秘、疲倦等副作用[4]，物理因子疗法难以发挥长期镇痛效应[5-6].近年来，运动疗法作已成为CNLBP康复治疗的首选方法[7-8]，核心稳定训练开始较多地应用于CNLBP的康复治疗中[9].然而，各运动疗法、其他疗法的干预效果相互之间缺乏系统性比较研究.本研究旨在对核心稳定训练与常规力量训练、其他常规干预措施作比较，对其干预CNLBP的疗效进行系统评价和Meta分析，并根据纳入研究的异质性进行亚组分析，为核心稳定训练疗效提供更有力的理论证据，进而为临床运动干预方案的选择与制定提供参考依据.

1 研究方法

1.1 检索策略

在中国知网(CNKI),万方(Wanfang Data),维普(VIP)等中文数据库及Pubmed,Embase,The Cochrane Library等英文数据库中检索，检索时限为2010-2020年.采用主题词+自由词的策略进行检索.中文检索式：“核心稳定训练”或“核心稳定性练习”或“核心区稳定训练”与“腰痛”或“下腰痛”或“下背痛”或“非特异性下腰痛”；英文检索式：(“Randomized Controlledtrial”OR“Random Allocation”)AND “Low Back Pain[MeSH Terms]”AND(“Exercise Therapy[MeSH Terms]”OR“Core Stabilization Exercise”OR“Core Stability Exercise”OR“Core Stabilization Training”OR“Core Stability Training”).

1.2 文献纳入标准

1)文献类型：实验设计为随机对照试验(RCT).2)研究对象：正规医院诊断为慢性非特异性腰痛者；年龄18～64岁；病程大于3个月(12周).3)干预措施：实验组为核心稳定性训练(使用设备不限)，对照组为常规力量训练(腰背部、髋部肌群)或其他干预措施如理疗.4)结局指标：目测类比法(Visual Analogue Scale，VAS)测定的主观疼痛感觉程度和(或)腰椎Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI).

1.3 文献排除标准

不满足纳入标准的研究文献；实验数据不完整；综述、病历报告等；采用联合干预措施的；重复发表的研究.

1.4 文献筛选和资料提取

由2名研究人员以独立双盲的形式阅读文献，根据纳入和排除标准筛选文献并提取指标数据，内容包括第一作者、发表时间与地区、样本量、病程、年龄、干预措施及时间、测试指标、随访时间等.2名研究者对数据结果进行交叉核实，若存在分歧，则由第3名研究者予以仲裁.

1.5 文献偏倚风险评价

本研究采用Cochrane协作网推荐的7条条目进行风险偏倚评价，该7条条目分别为：随机序列的生成(Random Sequence Generation)、分配方案的隐藏(Allocation Concealment),参与人员的盲法(Blinding of Participants and Personel),结果评估的盲法(Blinding of Outcome Assessment),结果数据的不完整(Incomplete Outcome Data),选择性的报告(Selective Reporting)和其他偏倚(Other Bias).上述7条条目主要从实验方案选择与实施、数据测量、受试者完成度、结果报告是否客观与完整等5个方面进行评价.

1.6 统计学分析

采用Cochrane协作网提供RevMan5.3软件进行Meta分析.因计量资料为连续型变量，故使用均数差为效应指标(可信区间为95%)，采用干预后的终点值(M±SD)为主要效应参数.异质性检验采用I2检验，若I2<50%，表示实验结果无显著异质性；当I2≥50%，表示实验结果有显著异质性.当各实验结果间不存在显著异质性时，结果合并采用固定效应模型进行分析；而实验结果存在显著异质性时，结果合并应采用随机效应模型进行分析.在不影响分析结果真实性的情况下，可探讨其异质性产生的来源，根据因素分类选择亚组分析.

2 结 果

2.1 文献检索结果

数据库检索收集初始文献610篇，剔除重复发表文献163篇；经阅读文题和摘要，剔除综述、病历报告等研究类型不符及其他不相关文献共383篇，初筛获得文献64篇；进一步阅读全文，剔除患者类型和测试指标与纳入标准不符、数据不全、质量差等文献共48篇，复筛最终确定16篇(文献[10-25])共1 116例受试者进行Meta分析.

2.2 资料提取结果

纳入研究的16篇文献基本特征如表1所示，其中T表示实验组、C表示对照组，结局指标为终点值(M±SD).

2.3 偏倚风险评价结果

表2给出了16项研究的偏倚风险评价结果.16项研究均明确提及使用了人员随机分配方案； 6项研究详述了具体分配方案的隐藏方法；6项研究说明了盲法的具体实施过程；4项研究说明了结果评估盲法的实施；16项研究均确保了实验结果无遗漏且无选择性报告现象.

2.4 Meta分析结果

2.4.1核心稳定训练对CNLBP者疼痛的影响

表3给出了核心稳定训练对CNLBP者主观疼痛度的影响.共计855例样本.该12项研究结果间存在异质性(I2=77%)，故选择随机效应模型合并.Meta分析结果显示，核心稳定训练组的VAS评分明显低于对照组.

2.4.2核心稳定训练对CNLBP者腰部功能障碍的影响

表4给出了核心稳定训练对CNLBP者腰部功能障碍的影响.共计890例样本.该12项研究结果间存在异质性(I2=86%)，故选择随机效应模型合并.Meta分析结果显示，核心稳定训练组的ODI评分明显低于对照组.

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的偏倚风险评价结果

表3 核心稳定训练对CNLBP者VAS评分影响的Meta分析森林图

表4 核心稳定训练对CNLBP者ODI评分影响的Meta分析森林图

2.5 亚组分析

2.5.1核心稳定训练对CNLBP者疼痛影响的亚组分析

根据表3中各研究对照组干预措施将其分为常规力量训练对照研究组(VAS1组，n=7)和常规治疗对照研究组(VAS2组，n=5).分别合并比较分析后发现：常规力量训练对照研究组中各项研究结果间存在异质性(I2=83%)，Meta分析结果显示核心稳定训练组的VAS评分明显低于对照组[MD,95%CI为-1.47,[-1.95，-0.98]，Z=5.93，P<0.000 01]，其差异具有统计学意义；常规治疗对照研究组中各项研究结果间无异质性(I2=0%)，Meta分析结果显示核心稳定训练组的VAS评分明显低于对照组[MD,95%CI为-1.50，[-1.64，-1.36]，Z=20.59，P<0.000 01]，其差异具有统计学意义.

2.5.2核心稳定训练对慢性非特异性腰痛者腰部功能障碍影响的亚组分析

根据表4中各研究对照组干预措施将其分为常规力量训练对照研究组(ODI1组，n=8)和常规治疗对照研究组(ODI2组，n=4).分别合并比较分析后发现：常规力量训练对照研究组中各项研究结果间存在异质性(I2=74%)，Meta分析结果显示核心稳定训练组的ODI评分明显低于对照组[MD,95%CI为-4.89,[-6.75，-3.02]，Z=5.13，P<0.000 01]，其差异具有统计学意义；常规治疗对照研究组中各项研究结果间存在异质性(I2=91%)，Meta分析结果显示核心稳定训练组的ODI评分明显低于对照组[MD,95%CI为-5.65,[-7.15，-4.15]，Z=4.74，P<0.000 01]，其差异具有统计学意义.

2.6 发表偏倚结果

针对核心稳定训练干预CNLBP者VAS和ODI结局指标绘制漏斗图来检验发表偏倚，如图1所示：各研究点基本对称，分布呈倒漏斗样，说明发表偏倚不明显.

3 讨 论

CNLBP康复方法诸多，包括运动疗法、物理因子疗法及中医疗法等.以腰背部肌力训练为主的常规力量训练是治疗慢性腰痛者常见方法之一，躯干肌力训练可缓解慢性腰痛者的疼痛和功能障碍[26]，髋部外展肌力训练亦可在一定范围内缓解慢性腰痛者的疼痛和功能障碍[27]，但其疗效存在一定的局限性[28].针刺疗法可在短期内缓解CNLBP者的临床症状，但难以长久维持，随访结果一般[29].因此，积极探寻CNLBP的较佳康复治疗措施颇具意义.

研究发现，尽管CNLBP病因尚不明确，但CNLBP者核心肌群的肌肉功能均存在不同情况的退变，并伴随着脊柱尤其是腰椎稳定性的下降.作为脊柱中主要承重且活动最多的部分，腰椎稳定性下降的重要因素是核心区肌肉失活或延迟失活[30].核心稳定训练的主要功能是增强脊柱核心区域肌群尤其是深层肌群的运动控制能力，相对于力量、速度，更侧重于促进灵敏、协调、平衡能力.与常规力量训练相比，核心稳定训练对于身体姿势的控制有着严格要求，在训练中要时刻保持中立位的控制状态，并注意对失衡的控制；更重视在神经系统的参与下训练深层核心肌群的主动牵伸与抑制，加强运动单位的动员效率，结合神经系统来调节脊柱的稳定性.现存研究证明核心稳定训练可有效地减轻CNLBP者的症状，减轻疼痛，改善功能障碍，激活人体神经肌肉功能[31]，对深层核心肌群及下肢肌力的改善有促进作用[32]，可有效增强脊柱稳定性、缓解腰痛.

本研究只选取了VAS和ODI作为结局指标，避免了不同量表之间测量的混杂因素，Meta分析结果显示核心稳定训练在改善CNLBP者的疼痛程度和腰部功能障碍方面均具有显著效果.此外，核心稳定训练对VAS,ODI评分影响的分析存在不同程度的异质性，其来源可能与对照方式、运动处方的设计差异等因素有关；亚组分析结果也显示，相对于常规力量训练和常规干预措施如理疗、日常活动、慢跑等，核心稳定训练改善CNLBP者疼痛程度和腰部功能障碍的效果更明显.

4 结 论

相对于常规力量训练或其他常规干预措施如理疗、有氧慢跑等，核心稳定训练可以有效改善CNLBP疼痛程度和功能障碍.