正畸治疗时上气道的考量

郭子煜 张瑞洁 王连城 陈裕桦 高媛 综述 付善民 审校

随着正畸学科的不断进步，现代正畸治疗的目标也在不断的发展，不再局限于牙齿的排列整齐，而是美观、功能、稳定与健康全方位的结合。近年来，“健康矫治”的理念逐渐引起正畸医师的关注。正畸医师在治疗过程中不仅要实现美观和功能并举，更要把患者的健康纳入考虑，四维方向上将现代正畸治疗目标上升到新高度。在影响患者健康的因素中，通气质量的改变是现代正畸医师进行治疗方案设计时考量的重要内容之一。

在正畸治疗时，解剖结构特征、特殊疾病以及正畸治疗方案可能会影响患者的上气道通畅性，对通气质量产生不同的影响。本文将从正畸治疗前的气道评估和正畸治疗对上气道的影响两个方面进行介绍。

1 正畸治疗前对上气道的评估

1.1 年龄

上气道长度和体积在8～18 岁时迅速增加， 13 岁左右达到高峰[1]； 20 岁左右出现稳定期之后缓慢减小， 40 岁之后，其减小的速度会增快[2]。上气道的长度和横截面积会影响上气道通气阻力，因此，对不同年龄的患者进行正畸治疗时，应考虑其上气道的增龄性变化。

1.2 体质指数

体质指数(body mass index，BMI)是患者上气道通畅性的重要参考指标，BMI较大(25 kg/m2)的患者容易会出现咽部上气道受限的情况[3]。Wang等[4]发现肥胖且患阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea，OSA)的患者舌部脂肪减少与呼吸暂停低通气指数(apnea hyponea index，AHI)降低密切相关。

1.3 解剖结构

气道的体积、形态还受周围组织的影响，颌面骨骼结构、牙弓之间的相对位置以及牙弓与颅底的相对位置，都可能导致上气道尺寸变小，甚至影响睡眠呼吸。Neelapu等[5]发现成人OSA患者与正常人相比咽部上气道空间减少，舌骨位置靠下，面部前高度增加，认为颅面部解剖结构不协调是OSA的重要危险因素。

1.3.1 骨面型 目前普遍观点认为骨面型与上气道的差异相关。Grauer等[6]认为上气道的形态和容积与矢状骨面型有关，而垂直骨面型只影响上气道形态，不影响上气道的体积，Ⅱ类骨面型下颌后缩患者口咽部上气道体积最小，鼻容积也较小，而Ⅲ类下颌前突患者口咽部上气道体积最大。

1.3.2 上气道周围组织 舌与舌骨的体积和位置的差异与上气道密切相关。有部分学者认为舌的位置比软腭对上气道大小影响更大[7]。而舌骨有维持口咽和气管环之间上气道通畅的作用，其水平方向的后缩程度与上气道尺寸的减小显著相关[8]，同时，舌骨位置可以发生适应性改变，防止舌后坠堵塞上气道[9]。因此，口咽肌功能训练可减少白天嗜睡和夜间打鼾，使患者获得更好的睡眠质量[10]。

1.4 正畸患者常见上气道相关疾病

患有上气道相关疾病的正畸治疗患者通气质量变差，可能会导致患者形成口呼吸等不良习惯，影响面容及口颌系统功能，甚至影响儿童颌面部生长发育和认知障碍。OSA是一种与正畸治疗密切相关的上气道相关疾病，虽然上气道体积减少量对睡眠质量和OSA易感性的影响尚不明确，但上气道的狭窄是OSA的重要发病机制之一。因此，这些患者在进行正畸治疗的同时，应当请耳鼻喉科医生会诊，解除通气受限对患者口颌系统的影响。

腺样体、扁桃体的异常是上气道阻塞的重要因素。腺样体在儿童2～6 岁出现生理肥大， 6～7 岁达到最大，然后在青春期消退。腺样体肥大可引起上气道狭窄，改变儿童的呼吸方式，诱发颅颌面部和口腔畸形，影响儿童的生长发育。

切除肥大的腺样体或扁桃体，可改善鼻部通气，也有利于改善患儿的心血管功能[11]。西班牙和美国的临床指南建议当腺样体增大并伴有鼻塞时应切除腺样体[12]。

2 正畸治疗对上气道的影响

2.1 减数矫治

在成人双颌前突病例中，拔除前磨牙后大幅度内收前牙可能导致上气道狭窄[13],这可能是由于切牙内收导致固有口腔前界的后侧移动，舌骨向后和向下移动，同时咽、舌和软腭的位置、形态发生变化，导致上气道狭窄[8,14]，但有研究者[15]认为正畸治疗会引起上气道形态变化而非大小的改变，亦有研究者[16]认为舌骨的位置似乎不受前牙内收的影响；在牙列拥挤的患者中，拔牙间隙主要用来解除拥挤，通过磨牙近移关闭剩余拔牙间隙，舌体空间和上气道容积增加[13]；也有研究认为拔牙矫治后上气道没有明显的改变[17]。

虽然拔牙矫治对上气道尺寸的影响似乎与拔牙指征有关，但由于纳入的研究数量有限，拔牙矫治对上气道的形态和体积的影响尚不明确。即使上气道容积可能会减少，但没有证据表明这会使上气道更容易塌陷[13]。

2.2 磨牙远移

Chou等[18]通过对20 例上颌全牙列远移的青少年进行3 年的回访，认为上颌全牙列远移对青少年上气道没有长期的不利影响；Park等[19]认为上颌推磨牙远移不会使上气道发生显著变化，这可能是由于推磨牙远移的移动量较小，固有口腔的容积和界限未发生显著变化。这提示对于上气道存在潜在风险的患者，推磨牙远移可能是比较安全的治疗手段。

2.3 扩弓

有研究者认为快速腭扩张可增加骨的横向扩张，改善上颌骨横向骨量不足，从而改善上气道通气[20]。Miranda等[21]观察骨性Ⅲ类青少年患者上颌扩弓治疗前后上气道的变化，认为上气道最小横截面积有改善。上颌前方牵引同样可以增加鼻咽部上气道的容积[22]。因此，上颌快速扩弓和前方牵引可能通过增加上气道容积，降低患儿发生OSA的风险[23]，但扩弓后效果难以长期稳定维持[24]。

2.4 功能性矫治器

功能性矫治器对上气道的主要影响之一体现在改变下颌的位置和抑制上颌生长。具有导下颌向前功能的活动矫治器可以有效治疗OSA，改善AHI，增加骨性Ⅱ类患者咽部上气道的体积[25]，因此，此类装置已被广泛用于治疗轻中度打鼾和OSA。由于OSA患者的颏舌肌和舌下神经的功能和结构可能异常，而腭咽体积的增加可能与舌前移位有关，因此治疗时应配合舌肌功能训练[10]。然而Chen等[26]认为超过三分之一的患者在导下颌向前后OSA症状未显著减轻，且功能性矫治器对上气道改善的稳定性仍需进一步观察[27]。

2.5 正颌手术

正颌手术方案中后退或前徙下颌对上气道有截然相反的影响。既往研究表明，下颌后退后上气道狭窄是由于舌后移位所致[28]，也有研究认为口咽上气道最小横截面积的变化和下齿槽坐点的变化显著相关[6]，下颌后退术会减少喉咽部气道的容积，但是否会引起OSA仍需临床上进一步验证[29]；下颌前徙会增加口咽部气道容积[30]，对OSA的治疗有一定疗效，但少数患者在正颌手术后有上气道塌陷的风险[31]。因此，在正颌手术设计时应考虑解除患者上气道塌陷的风险。

3 小 结

影响患者上气道形态体积和形态的因素包括年龄、骨面型、上气道周围组织的大小及位置等，正畸治疗也会引起口颌系统、颅面部软硬组织变化，进而对上气道及其周围组织的形态和位置产生影响。某些正畸治疗手段可以辅助打开气道、改善通气，如上颌扩弓、导下颌向前、双颌前徙手术等手段可；另一方面，一些治疗手段也可能会减少上气道的容积，如大量内收前牙、矢状劈开术后退下颌等；而推磨牙远移和简单排齐牙列对气道没有显著影响[19,32]。虽然正畸治疗可能对上气道产生影响，但治疗产生的上气道变化是否会引起OSA，以及上气道变化远期的稳定性，仍有待探究。由于现有研究没有统一呼吸时相、舌位置、上气道亚区界限等变量，Guijarro-Martíez等[33]提出上气道分析的系统化建议，这将有利于研究者控制系统误差，便于不同研究之间的比较。

医生在接诊患者时，应充分考虑上气道相关的因素，重点关注Ⅱ类骨面型下颌后缩、腺样体面容患者的上气道情况，并且评估腺样体、扁桃体肥大的患者是否应当进行手术治疗。正畸、正颌等治疗手段可以帮助OSA患者缓解症状、改善通气，制定方案时应将患者上气道塌陷的风险纳入考量，同时重视肌功能训练对减少白天嗜睡和夜间打鼾的积极作用[10]。对于肥胖、高龄、患有气道相关疾病及伴发上气道狭窄的患者，在制定可能改变上气道容积的治疗方案时，应告知患者治疗过程中可能出现的上气道风险并调整方案。