反复电切病检不能确诊的膀胱鳞状细胞癌1例诊治体会

乔旭华，王海峰，李 宁，栾 婷

(昆明医科大学第二附属医院泌尿外科，云南省泌尿系统疾病临床医学中心，云南昆明 650101)

膀胱癌在我国是最常见的泌尿系恶性肿瘤，病理类型以尿路上皮癌为主(90%)，鳞状细胞癌少见，约占膀胱癌的2%～5%[1]。膀胱鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma of the urinary bladder，SCC)分为血吸虫有关及血吸虫无关2种类型，在我国以血吸虫无关的SCC多见。SCC恶性程度比尿路上皮癌强且预后极差，早期筛查预防有利于提高其治疗效果[2]。目前暂无研究报道SCC反复活检后不能确诊的病例，本文就1例SCC多次病检后误诊为乳头状瘤的诊治体会予以阐述，分析误诊的原因，提出解决及预防方案，为避免此类误诊提供参考意见。

1 病例报告

患者女性，60岁，以“体检发现膀胱新生物10 d”来昆明医科大学第二附属医院就诊。患者在当地医院行彩超检查提示膀胱左侧壁多发占位，最大者约4.0 cm×3.5 cm×5.0 cm，遂来我院门诊就诊。尿常规提示红细胞(+++)；膀胱镜下见膀胱左侧壁广泛新生物，约4.0 cm×3.5 cm×4.5 cm，触之易出血。钳取3块组织行病理活检，提示膀胱鳞状上皮乳头状瘤(图1A)，门诊以“膀胱肿瘤”收住入院。行中下腹部增强计算机断层扫描(computed tomography，CT)提示：膀胱多发占位，考虑膀胱癌，伴后腹膜、左髂血管旁、盆腔淋巴结肿大。临床建议行膀胱全切术，但患者及其家属坚持要求行肿瘤电切术，遂予以诊断性肿瘤电切，肿瘤电切至肌层，电切中发现部分新生物基底部向肌层生长。术后病理检查仍提示为膀胱鳞状上皮乳头状瘤(图1B)。排除病理科诊断遗漏及术中电切不完整，考虑膀胱癌，行盆腔磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)+增强检查提示：膀胱左侧壁病灶侵犯膀胱外脂肪组织，左侧髂血管旁淋巴结肿大。科内进行术前讨论后，考虑为膀胱鳞状细胞癌伴淋巴结转移，行膀胱癌根治术+双侧输尿管皮肤造瘘术。术中见左侧髂血管周围肿大结节包裹，粘连严重，不能分离，右侧髂血管周围无异常，切除患者子宫及附件、膀胱，膀胱壁段处离断双侧输尿管。术后病检提示：双侧输尿管、子宫及附件、右侧淋巴结均未见癌症累及，病灶为膀胱鳞状上皮乳头状瘤，部分区域变为中分化鳞状细胞癌，癌组织浸润膀胱达全层(图1C)。术后无并发症发生，出院后嘱患者定期复查及更换输尿管支架管。

A:门诊膀胱镜病理活检为膀胱鳞状上皮乳头状瘤;B:住院部电切病理活检膀胱鳞状上皮乳头状瘤;C:膀胱全切术后病理活检为膀胱鳞状细胞癌。

2 讨 论

膀胱鳞状细胞癌发病机制尚不明确，目前有研究报道血吸虫感染、膀胱结石多发、泌尿系感染、长期安置尿管等因素可能增加膀胱鳞状细胞癌的发病率[3]。该病例12年前有膀胱结石病史，可能是SCC的发病诱因，但由于患者后期无明显的下尿路刺激症状，也无其他不适，故癌症进展到晚期才发现。MARTIN等[4]详细阐述了鳞状细胞癌的临床特征，并强调了SCC可能起病隐匿，部分SCC患者无明显尿路刺激征及血尿等特异性临床症状，对于有较大的膀胱结石、长期安置尿管、反复膀胱炎的患者我们应警惕SCC的发生。因此，在临床中有明显刺激膀胱发生炎症的因素存在时，应嘱患者必须定期随访尿常规及泌尿系彩超1～2年，早期筛查SCC，降低SCC发展为晚期膀胱癌的概率。该例患者无明显尿路刺激症状，故未曾因泌尿系疾病到医院就诊，也未定期行泌尿系体检，导致肿瘤进展到晚期才被发现。

组织活检是大多数癌症的诊断金标准，目前也是SCC的主要确诊方法，但组织活检的诊断结果也不是绝对的，在该病例中若完全以组织活检为诊断标准，将出现漏诊。有研究提示在SCC中有60%为鳞状分化细胞[5]，故第1次活检取下的新生物表面组织块完全有可能只是鳞状分化细胞。而第2次诊断性电切下整块新生物，病检仍然为鳞状分化细胞，出现该情况可能有2方面因素：①第2次虽然电切至膀胱的肌层，但有可能新生物基底部最初为向膀胱固有层方向生长的鳞状分化的乳头状瘤，后期演变为SCC，故电切至肌层有可能只切到鳞状分化乳头状瘤的组织。②患者电切下有SCC组织块，但表现为恶性的组织较小，被冲洗液带出体外而未收集到。

该病例提示：对SCC诊断不能以病理学检查为唯一诊断标准，应考虑病理科误诊、漏诊以及电切时组织不完整或遗漏组织等情况，在组织活检中发现膀胱细胞鳞状分化但是属于良性肿瘤时，应高度警惕膀胱癌的可能，结合影像学资料进一步分析明确诊断[6]。多排CT扫描是膀胱癌分期诊断的首选方式，但在分期上目前研究提示MRI略优于CT[7]。PECORARO等[8]详细阐述了MRI膀胱成像报告和数据系统(vesical imaging-reporting and data system，VI-RADS)在膀胱诊断及分期中的作用，未来VI-RADS可能作为膀胱癌危险分级及分期的主要手段。在该病例中MRI及CT帮助我们及时纠正了组织活检时可能发生的误诊，故诊断SCC联合多学科的诊断及治疗方式，可以避免漏诊误诊，这种多学科模式也是癌症诊治的发展趋势。

综上所述，要避免该类病例的误诊可从以下方面着手：①膀胱占位，应详细询问病史，排查是否有诱发鳞状细胞癌发生的危险因素；②临床表现高度怀疑恶性肿瘤的患者，即使组织活检为良性，应进一步结合影像学、病史等进一步诊断，避免误诊；③对于新生物较大的患者即使收集了大体标本，其中切下的小组织块也不能遗漏，避免因病理组织遗失而导致漏诊误诊；④当病理诊断与临床影像出现较大出入时，应取病理切片院外会诊；⑤对于有明显刺激膀胱的外在因素(如安置尿管、膀胱结石、反复的膀胱炎)存在时，应高度警惕癌变的可能，应嘱患者定期随访监测，早期筛查SCC。