益脾补肾滋养方联合长效促性腺激素释放激素激动剂对冻融胚胎移植患者妊娠结局的影响*

赵艳晓，赵瑞钦，毕晓英

河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450000

冻融胚胎移植(frozen embryo transfer，FET)自1983年在临床妊娠中成功应用后，已在临床逐渐推广和使用，其能有效提高累积妊娠率，降低多胎妊娠率和卵巢过度刺激综合征的发生，避免卵巢穿刺和反复促排卵造成的创伤，也能够减轻患者经济负担[1]。随着胚胎冷冻技术和解冻技术的不断成熟，临床已经将FET技术作为不孕症的主要治疗手段，并有效提高了优质胚胎率，改善了妊娠结局[2]。但目前有学者发现，除胚胎质量外，子宫内膜容受性与胚胎着床和妊娠成功率也有密切相关性，可造成FET反复终止失败，而近35%的不孕症患者有子宫内膜异位症，因此，选择有效方式改善子宫内膜情况，提高子宫内膜容受性，是改善FET妊娠结局的重要举措[3-4]。长效促性腺激素释放激素激动剂(gonadotrophin releasinghormone agonist，GnRH-a)能够对内源性黄体生成激素进行有效控制，进而抑制其峰值出现，便于掌握高质量卵子，且具备取卵数量多、取消率低等优点，作用于子宫内膜可调节局部炎性反应和生殖内环境，达到较高的胚胎植入率[5-6]。随着促排卵时间的延长，促性腺激素用量增加，部分患者甚至出现卵巢过度刺激综合征[7]。不孕症是脾肾两虚所致胞宫失养而无法滋养生长、摄精成孕所致，因而，临床治疗应以健脾补肾、气血双调为主[8]。本研究采用自拟益脾补肾滋养方改善FET妊娠结局及子代结局，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用前瞻性分析的研究方法，选取2018年1月至2020年1月在河南中医药大学第三附属医院就诊的112例FET患者，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组各56例。观察组年龄25～41(32.15±4.38)岁，不孕时间4～15(5.56±1.67)年，体质量指数(22.35±2.08)kg·m-2；对照组年龄26～41(33.07±4.79)岁，不孕时间4～14(5.18±1.89)年，体质量指数(22.49±2.17)kg·m-2。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准依据不孕症诊断指南(2019版)确诊为不孕症的女性[9]。

1.3 病例纳入、排除标准纳入标准(自拟)：①行FET且使用GnRH-a(Gonadotropin-releasing Hormone Agonist)预处理的患者；②年龄超过20周岁的患者；③子宫内膜、卵巢功能评估正常的患者；④全胚冷冻的患者；⑤子宫内膜准备方案为激素替代人工周期或自然周期的患者；⑥治疗依从性好，并签署知情同意书。

排除标准(自拟)：①合并多囊卵巢综合征、子宫腺肌症、子宫内膜异位症的患者；②既往有卵巢手术史的患者；③合并瘢痕子宫、子宫畸形、宫腔粘连、子宫内膜病变、薄型子宫内膜或宫腔积液的患者；④合并内分泌疾病或结核的患者；⑤合并家族遗传性疾病或自身免疫性疾病的患者。

1.4 治疗方法对照组给予GnRH-a治疗：患者在月经第2天皮下注射3.7 g的GnRH-a(商品名：达菲林；厂家：益普生法国生物技术公司；国药准字号：H20090274；规格：每支3.75 mg)，注射28 d后采用雌激素递增方案，给予戊酸雌二醇(商品名：补佳乐；厂家：拜耳医药保健有限公司；国药准字号：20171038；规格：每片1 mg)，首日给予4 mg·d-1，每4 d加量2 mg。月经第13天监测子宫内膜厚度，若不超过8 mm，则将补佳乐加量为10 mg·d-1，3 d后再行超声监测，若厚度超过8 mm且血清雌二醇(estradiol，E2)水平超过150 ng·L-1，则转化内膜。移植前3 d肌内注射40 mg黄体酮注射液(商品名：黄体酮注射液；厂家：浙江仙琚制药股份有限公司；国药准字号：H33020829；规格：1 mL10 mg)，移植前2 d、1 d、当日分别肌肉注射60 mg黄体酮注射液，并口服10 mg，每天3次，黄体酮片(商品名：左炔诺孕酮片；厂家：北京法莫斯达制药科技有限公司；国药准字号：H20133081；规格：每片1.5 mg)。

观察组在对照组治疗基础上给予益脾补肾滋养方，在患者月经结束后第1天开始服用，连续服用3个月经周期。方药组成：菟丝子 20 g，党参 20 g，当归 15 g，续断片 15 g，仙茅 15 g，怀牛膝 15 g，杜仲 10 g，山药 10 g，白术 10 g，丹参 10 g，茯苓 10 g，甘草 6 g。以上中药由河南中医药大学第三附属医院药房提供，以水煎服，分两份，早晚各 1 次。

1.5 观察指标比较两组患者子宫情况、转化日内膜和子宫动脉血流情况、妊娠结局、孕妇妊娠结局和新生儿结局。

1.6 疗效判定标准①子宫情况：监测窦卵泡计数(B超检查)、子宫内膜厚度(B超检查)、子宫内膜增殖时间(彩超检查并记录)、子宫体积(B超检查)、E2水平(酶联免疫吸附法)。②转化日内膜和子宫动脉血流情况：记录转化日内膜血流的子宫内膜血流指数(vascular index，VI)、内膜血流指数(flow index，FI)、血管血流指数(vascular flow index，VFI)水平，记录转化日子宫动脉血流的子宫动脉收缩期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、舒张末期流速(end diastolic velccity，EDV)、子宫动脉阻力指数(resistance index，RI)、搏动指数(pulsatility index，PI)、收缩期峰值/舒张末期流速(peak systolic/end diastolic flow rate，S/d)水平。③妊娠结局：记录并计算移植胚胎数、多胎妊娠率、胚胎复苏率、胚胎种植率、临床妊娠率、异位妊娠率、流产率。④孕妇妊娠结局：记录并计算孕妇胎盘早剥、胎膜早破、分娩出血、早产、伤口感染发生率。⑤新生儿结局：记录并计算新生儿出生体质量、低血糖、胎儿窘迫、新生儿窒息、巨大儿、死胎死产、胎儿畸形、宫内生长受限的发生率。

1.7 统计学方法采用SPSS 24.0统计学软件进行处理，计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后子宫情况比较与对照组比较，观察组的子宫内膜厚度、E2水平均升高，子宫内膜增殖时间缩短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗后子宫情况比较

2.2 两组患者转化日内膜血流和子宫动脉血流比较与对照组比较，观察组的转化日内膜血流中FI、VFI水平升高，转化日子宫动脉血流的RI、PI水平降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者转化日内膜血流和子宫动脉血流比较

2.3 两组患者妊娠结局比较与对照组比较，观察组移植胚胎数、多胎妊娠率较低，胚胎复苏率、胚胎种植率、临床妊娠率均升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组妊娠结局比较 例(%)

2.4 两组患者妊娠结局比较与对照组比较，观察组孕妇胎盘早剥、胎膜早破、早产发生率均降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者妊娠结局比较 例(%)

2.5 两组新生儿结局比较与对照组比较，观察组新生儿死胎死产、胎儿畸形发生率均降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组新生儿结局比较 例(%)

3 讨论

据报道，近15%的育龄夫妇存在不孕症，该病已成为肿瘤和心血管疾病后对人类身心健康影响严重的第3位疾病[10]。飞速发展的现代辅助生殖技术不仅有效治疗了不孕症，也给无数个家庭带来了福音，其中胚胎冷冻技术是临床使用率升高，且效果较佳的技术之一，而使用该技术成功妊娠的关键为FET周期中内膜准备[11]。临床中常用的内膜准备方案包括促排卵周期、自然周期、激素替代(HRT)周期，其中自然周期仅适用于有规律月经周期的患者，对于月经失调或存在排卵障碍的患者多采用HRT周期和促排卵周期[12]。本研究采用HRT-FET进行内膜准备，通过使用外源性孕激素和雌激素替代正常月经周期，操作性和可控性较佳。

冻融胚胎移植成功妊娠受到胚胎质量和子宫内膜容受性的影响较大，但胚胎质量仅占部分因素，绝大多数失败病例是子宫内膜容受性降低所致[13]。子宫内膜容受性是指子宫内膜在高水平雌激素、孕激素的作用下，允许胚胎定位、黏附和侵入的过程中内膜间质所出现的变化，这种变化能够允许胚胎在短时间内着床，以便胚胎成功种植[14]。因此，选择恰当的胚胎移植时机是获得FET妊娠成功的关键。

中医认为，胞宫为奇恒之腑，需定期藏泻，以致孕育[15]。而肾藏精，人体的生长发育与肾中精气盛衰相关，肾中精气对促进子宫内膜生长为正常厚度有重要作用[16]。因此，当人体肾精匮乏时则无法滋养后天，患者气血不足，血海不溢，子宫内膜无法生长，降低了子宫内膜容受性[17]。而脾为后天之本，化生营血。因此，脾肾亏虚，则胞宫失养，限制了子宫内膜的生长[18]。中医治疗不孕症患者多由脾肾亏虚出发，治肾以补水液代谢失调，治脾以运化水谷，进而润养胞宫，促进子宫内膜生长，提高子宫内膜容受性，以达到治疗目的[19]。

本研究发现，与对照组比较，观察组的子宫内膜增殖时间缩短、子宫内膜厚度、E2、转化日内膜血流中FI、VFI水平升高，转化日子宫动脉血流的RI、PI水平降低。说明观察组患者的子宫内膜情况明显改善，进而改善了子宫内膜容受性，提高了冻融胚胎移植成功率。益脾补肾滋养方以四君子汤加补肾滋血药物治疗，方中以党参、当归、菟丝子为君药，以白术、山药、续断、仙茅、怀牛膝、杜仲为臣药，并佐以丹参、茯苓，以甘草调和诸药。党参味甘，性平，归脾、肺经，可补中益气、健脾益肺、养血生津[20]；当归味甘、辛，性温，归心、肝、脾经，可补血活血、调经止痛[21]；菟丝子味甘，性温，归肾、肝、脾经，可固精缩尿、滋补肝肾、明目安胎、止泻[22]；三药合用，可补气血、补肾健脾。白术味苦、甘，性温，可健脾益气、燥湿利水、安胎止汗[23]；山药味甘，性温、平，无毒，归脾、肺经，可治伤中，除寒热邪气，可补中益气强阴；仙茅辛热，归肾经，能祛风湿，强筋骨，补肾阳；续断味苦、辛，性微温，归肝、肾经，可补肝肾、续折伤、强筋骨、止崩漏[24]；怀牛膝味苦、酸，性平，归肝、肾经，可补肝益肾、强筋通络、散恶血；杜仲味甘微辛，性温，归肾、肝经，可补肝肾，强筋骨，安胎；诸药共奏补气健脾、补肾强体之功。丹参味苦，性微寒，归肝、心经，可通经止痛、活血祛瘀、凉血消痈、清心除烦；茯苓味甘、淡，性平，归肺、心、肾、脾经，可利水渗湿、宁心健脾。二者使本方滋而不腻，补而不滞。甘草，味甘，性平，归肺、心、胃、脾经，可补脾益气、祛痰止咳、清热解毒、缓急止痛，可调和诸药。全方共奏健脾补肾、气血双调、强身健体的功效[25]，为子宫内膜生长提供了充分的滋养，改善了子宫内膜容受性，建立了良好的冻融胚胎移植环境，因而改善了妊娠结局。

本研究发现，与对照组比较，观察组孕妇胎盘早剥、胎膜早破、早产发生率均降低，观察组新生儿死胎死产、胎儿畸形发生率均降低。以上说明，观察组患者的脾肾功能明显提高，机体精气十足，给予子宫充分的滋养，形成了较佳的子宫调节。冻融胚胎移植成功后，在较佳的子宫环境内生长，降低了孕妇和新生儿不良妊娠结局的发生，安全性较佳。但其具体作用机制仍需在今后的研究中进一步探究。

综上所述，益脾补肾滋养方联合GnRH-a可有效改善FET妇女子宫情况和转化日子宫内膜、动脉血流情况，改善妊娠结局，降低胎膜早破率和早产率，改善新生儿死胎死产、胎儿畸形情况。