与COVID⁃19可能相关的心绞痛1例报告

涂佳金，梁 栋，刘加宝，孟浩宇，陈磊磊

南京医科大学第一附属医院心血管内科，江苏 南京 210029

新型冠状病毒感染的肺炎（corona virus disease 2019，COVID⁃19）患者可出现发热乏力、咳嗽咳痰、呼吸困难、咽痛和其他器官系统症状，大流行期间COVID⁃19 后全身炎症综合征在患者中得到广泛报道。在严重的COVID⁃19 患者中强烈炎症环境可能提供触发因素，而病毒引起血管紧张素转化酶2（an⁃giotensin converting enzyme 2，ACE 2）减少也能够在某些情况下在这些患者中引发内皮功能紊乱出现心绞痛。本文报告1 例可能与COVID⁃19 相关的心绞痛病例，并为更多COVID⁃19 患者后期的心脏康复提供参考。

1 病例资料

患者，男，28岁，因“胸痛6个月”于2020年12月24日至本科门诊就诊，患者6个月前出现胸痛症状，位于心前区，多于凌晨出现，每次持续数分钟，可自行好转，无放射性疼痛，无胸闷心悸，无晕厥出汗，无呼吸困难等症状。无其他系统的症状。既往无高血压、胃食管反流、咯血或胸膜痛病史，也无吸烟、喝酒、熬夜等不良生活习惯，无家族史等。追问病史，患者曾于6 个月前患COVID⁃19，期间病程特点主要是持续发热20 d，伴胸闷，期间低氧需持续吸氧。心电监护示窦性心动过速，最大心率约130次/min。心电图示ST⁃T 改变，提示心肌缺血，然心肌酶谱无异常。胸部CT显示：①左下叶外基底段炎性病变；②右下叶前基底段点状钙化。治疗予以抗感染：哌拉西林他唑巴坦、左克、比阿培南、莫西沙星；抗病毒：奥司他韦、阿比多尔，并予以丙种球蛋白（15 g/d）和甲强龙（40 mg，2 次/d）治疗，症状好转后，基础心率约在110 次/min左右，平素易乏力，无其他不适症状。

体格检查：血压：110/70 mmHg，呼吸频率：22～28次/min。心律齐，未闻及病理性心脏杂音，其余系统检查正常。实验室检查：心肌酶谱正常，自身免疫抗体未见异常，新冠病毒抗体阳性。

辅助检查：2020 年10 月6 日动态心电图示：①窦性心律；②偶见房早；③部分导联T 波改变（心率快时）；④心率变异分析：窦性心搏RR 间期的标准差指数（SDNN index）降低、正常心律间隔差值均方根（r⁃MSSD）增高。2020 年12 月8 日查核素心肌显像（图1）示：①左室心肌前臂中段反向再分布，考虑冠状动脉痉挛和/或微血管舒缩功能障碍；余心肌未见明显异常；②左室室壁运动正常；③左室收缩及舒张功能正常。2020年12月8日心脏超声示：未见心脏结构异常，左心室射血分数61%，无心包积液。2020年12月24日心脏磁共振（图2）：各心腔显示尚清晰，房室大小正常。心肌未见明显变薄/增厚。心肌运动正常。瓣膜未见返流信号或喷射信号。心包未见积液。T1mapping：左室心肌初始T1值未见增高，室间隔T1值约1 192 ms，血细胞比容：47.7%，细胞外容积分数：22.8%。T2mapping：左室心肌T2值约40 ms。T2WI：左室心肌未见明显高信号。延迟强化：未见明显高信号。2020年12月24日冠状动脉CT（图3）结果显示：冠状动脉未见明显狭窄，也无肺栓塞证据。2020 年12 月24 日心肺运动试验：Weber心功能分级A级，肺功能分级1级。

图1 左心室心肌前臂中段反向再分布

图2 心脏磁共振结果

图3 冠状动脉CT

本科诊断：①变异型心绞痛；②COVID⁃19 患病史。

治疗上予以盐酸地尔硫卓3 次/d，每次30 mg，服用半个月后患者夜间胸痛症状改善，目前仍口服盐酸地尔硫卓治疗。建议患者适当运动，逐渐增加运动量。随访至今，患者按时服药，症状良好。

2 讨论

患者症状与变异型心绞痛表现一致，主要发生在夜间，活动时不发生。包括心电图、心脏超声、心肺运动试验和冠状动脉增强CT 检查在内的阴性检查的支持，这些检查显示心脏没有结构或功能异常，没有冠状动脉狭窄等。放射性核素心肌成像显示的短暂缺血变化支持潜在的冠状动脉痉挛或微血管血管舒缩功能障碍，而不是实际的冠状动脉狭窄。该诊断是排除性的，但基于对属于第3 类钙通道阻滞剂地尔硫卓的良好反应得以进一步确定。

Rivero 等［1］研究报告了COVID⁃19 患者的变异型心绞痛，其中提出了多种机制来解释COVID⁃19患者的冠状动脉痉挛。众所周知，变异型心绞痛可能发生在已有冠状动脉粥样硬化病变的患者中，此外，炎症在变异型心绞痛的发病机制中起重要作用，C 反应蛋白、白介素⁃6、白介素⁃1 等与这种现象有关［2-3］。此外，ACE 2在心肌细胞和血管内皮细胞上表达，有促进血管紧张素1⁃7生成而起到抗炎、抗氧化等保护血管内皮细胞的作用，而COVID⁃19 可使ACE 2 水平下调，从而加重内皮功能损伤［4-5］。COVID⁃19 患者常表现为持续发热、炎症指标升高、心电图异常，这在一定程度上符合COVID⁃19 对心血管系统的影响［6］。

在COVID⁃19 流行期间，COVID⁃19 患者出现全身性炎症综合征得到了广泛报道，并有尸检分析中发现全身多个器官的内皮细胞均可在患者COVID⁃19后出现炎症细胞的积聚［7］。内皮细胞炎症受累后可出现功能失调，如扩张/收缩平衡被打破、氧化/抗氧化失衡、屏障功能破坏和通透性改变、微血管阻塞等变化，认识到COVID⁃19 后炎症与冠状动脉病理生理学发作之间可能存在关系，并提醒注意冠状动脉受累的全身炎症［8-9］。同时患者也可因全身炎症反应综合征而出现心肌功能障碍［10］。本例患者COVID⁃19治疗期间的2次心电图T波有明显变化，2次心电图间隔1周且与患者症状有密切联系，分别为患病中期及恢复期间所做，考虑心电图中T波低平甚至倒置可能与患病期间COVID⁃19 引起的冠脉痉挛有关，也可能与全身炎症反应有关，此外患者未发现器质性心脏改变，不排除COVID⁃19 轻度影响心肌细胞功能，经治疗后心肌细胞功能可逆性好转的可能。患者COVID⁃19 康复后几个月出现了心脏症状，并且没有器质性心血管损伤的证据。

总而言之，严重的COVID⁃19 后的强烈炎症环境可能提供触发因素，病毒的致病机制如内化ACE 2 等也可影响血管内皮功能，使其中一些患者出现变异型心绞痛，而对心脏器质性变化的影响还需更长时间的随访。建议对COVID⁃19患者进行一些后续检查或制定监测计划。更多的回顾性病例对照研究将有助于建立对COVID⁃19 心血管受累的理解并指导临床管理。